曲麻莱县农村医疗卫生基本状况

曲麻莱县基层牧区常见病调查报告近年来，虽然农村医疗卫生服务水平有所提高，但相对其它地区而言，我县医疗卫生服务水平仍然相对滞后。 “小病撑，大病扛，重病等着见阎王”的情况时有发生。为了提高全县农村医疗卫生服务水平，满足牧民解决基本卫生保健和医疗需求，我县农村牧区医疗卫生发展状况及常见病简要的进行分析，并提出相关建议。一、基本情况曲麻莱县位于青海省玉树藏族自治州的西北部，,地处长江上游，东经 98.35-97.55,是一个以藏民族聚居的纯牧业县，全县平均海拔 4500 米以上，年平均温度只有 1C，全年仅一个月的无霜期，平均 200 天为风沙天气，气候干燥寒冷，呈严重高寒缺氧的典型高原性气候特点，人体自然血氧含量仅是内地血氧含量的 30%。植被属高山草甸，自然条件十分艰苦，社会经济发展相对滞后，是全省乃至全国最为艰苦的县份之一。全县共辖 6 个乡镇，19 个行政村，全县总人口为 28966 万,其中牧民人口 2.8 万人，藏族人口占总人口的98%以上， 还有汉、回、土、撒拉等民族。2009 年牧民人均纯收入 2694.24 元。畜牧业占全县国民生产总值的 87.6%。我县境内主要流行鼠疫、碘缺乏病、布氏菌病、包虫病、肝炎及类风湿性关节炎，结核等。由于地理位置和生产条件2的影响，我县目前主要具有地方性的人畜共患疾病比较严重，它不仅危害着人类健康，而且还严重地影响着畜牧业生产的发展，除了碘缺乏病、布氏杆菌病、包虫病、地方性中毒等疾病。肝炎是曲麻莱县最严重的地方病。2009 年 6 月-10 月间，我县对全县县乡村三级学校在校生进行了一次全面体检。共体检 2000 余名多学生，其中有 766 人不同程度患有肝炎，2002 年起，全县实施乙肝疫苗免费接种，由于我县地广人稀，居住比较偏僻分散，交通不便，自然条件恶劣，医务人员只能就近接种疫苗，偏远地区只能配发给各村医，由村医骑摩托完成免疫任务。二、年龄结构及社会人文我县属纯牧业县，以牧业经济为基础，全县目前年龄层次为梯形，其中青少年为基础，中青年为主要人群，老年人为辅助人群，通过多方调研，目前我县牧民群众当中重病层次为：年龄 饮食结构 生活习性 生活规律 情况 患病情况 治疗情况 其它0-5 岁 牛羊肉、乳制品不规律 易患感冒、易患心肌炎5-15 岁 牛羊肉、乳制品中和 不规律15-25 岁 肉乳食品、垃圾食品不规律25-45 岁 烟酒肉奶制品不规律45-60 岁 烟酒肉 较规律60-70 岁 高热量食品、不易规律3消化70-80 岁 粗粮烟酒奶制品规律。目前，全县共有社会医疗卫生机构 29 个，其中县级医疗卫生机构 3 个（即县人民医院、县疾病预防控制中心和县妇幼保健站各 1 所），乡镇卫生院 6 个，村卫生室 19 个，社区卫生服务站 1 个。全县各行政村均有 1 座卫生室，乡村两年级在职在岗卫生技术人员 56 人，持执业（助理）医师证书有3 人，实际开放病床 40 张。据最新统计，我县传染病发病率为 232.21/10 万人， 处于地区中等水平。 “五苗”接种率一直保持在 95%以上。孕产妇系统管理率达 90%，住院分娩率达79.12%，农 村孕产妇住院分娩率达 74.5%。孕产妇死亡率为33/10 万，新生儿和 5 岁以下儿童死亡率持续下降。人均寿命 65 岁。二、当前农村医疗卫生服务存在的主要问题（一）经费投入不足。近几年，尽管我县在一定程度上加大了对农村医疗卫生事业的投入，但对庞大的医疗卫生事业而言只是杯水车薪。财政拨款的大部分用于支付工资，用于卫生发展的资金较少。（二）从业人员整体素质不高及骨干人员缺乏。由于各种条件的限制，目前各村乡镇卫生院、村卫生所从业人员整体素质偏低且人员匮乏。根据最新统计，2009 年，我县的村卫4生室中，有乡村医 38 位，平均每个村卫生室有 2 个。均为经短期培训具有中专水平的人。从调查的具体情况来看，乡卫生院所从业人员的素质也不容乐观。如 6 家乡镇卫生院中，拥有 18 名在职干部职工。从职称上看，没有中级职称的人员，初级职称的 5 人，占 27.7%，无职称的 13 人，占 72.3%。据调查，初、中级职称的人才主要分布在县级医院。从学历上看，乡镇卫生院 18 位在职职工中，有大专及以上学历的 14 人，占 77.8 %；高中及以下学历的人，占 22.2%。全县 19 家村卫生室中，老“赤脚医生 “或老藏医人员占 50%，卫校毕业生占45%，而无大专及以上的执业人员，其他为自学人员或子承父业、短期培训人员。由于村级卫生人员素质不高，部分医务人员出身“土医生 ”，药学知识缺乏。由于乡镇卫生院是基层医院，相对而言工作、生活条件艰苦，乡镇卫生院普遍存在留不住人现象。一些经验较丰富的高素质人才想方设法调走或到条件好的医院就业。据县卫生局调查，近三年来，该院医技高超的医生外流的有 3 人，有经验的护士 1 人。人才流失，特别是骨干医生的流失，无形中会削弱基层卫生院的技术力量。（三）牧民“看病贵 ，住院贵” 和“因病返贫、因病致贫”现象突出。据调查，目前牧民普遍认为，部分牧民由于家庭经济原因，看不起病现象较为普遍。一是医疗费涨幅过高，牧民看不起病。医疗费用的大幅度上升，给患病牧民带来了沉重5的经济负担。二是患大病对牧民生产生活影响大。调查发现，一个牧民家庭中一旦有人生大病，尤其是当家庭主要劳动力生病后，一旦医疗费用超过家庭的储蓄和劳作收入，就会欠下巨额债务，使整个家庭陷入贫困之中。 “不怕穷，就怕病， ”农户非常害怕患大病。由于收入较低，一旦患大病，医药费用大部分只能向亲朋好友借。牧民认为穷并不可怕，只要身体好，还可以多少有收入，但一旦患了大病，不但身体跨了，整个家庭也陷入贫困了。 “缺啥也不能缺钱，有啥也不能有病” ，这是牧民对当前医疗的苦涩看法。疾病对牧民生产、生活的影响是深远的，不但影响到牧民当前，还可能影响其下一代。（四）预防保健网底“穿孔” 。县、乡、村三 级预防保健网是完成农村公共卫生工作任务的一个有机整体。我县有 19 家村卫生室，从业人员 38 人，有中专学历的 19 人，有执业助理医师资格的 5 人，他们基本都是由我州金巴基金会出资经过短暂医学培训后就走上村医岗位的。虽然他们医学知识相对缺乏，但他们长期承担风险、责任较大的计划免疫、疾病预防控制等公共卫生工作任务。但由于只有人均每年 500 元的报酬，村卫生室基本都被迫变成了具有营利性质的个体诊所，致使无法保证工作任务落实。由于农村人口居住分散，防保工作面临的困难也大，防保不到位直接影响了牧民的身体健康，如近年来我县通过检查发现，乙肝、结核等传染病6的发病率有了升高的现象，与计划免疫工作缺失有很大关系。由于缺钱、医疗价格高等原因，除了患病时进医院外，一般牧民一年到头没到医院进行过健康体检。农村卫生防保工作开展困难，农村三级医疗保健网络不健全，一旦发生重大疫情，后果将不堪设想，广大牧民的根本利益将会遭受严重损伤。（五）农村医疗市场秩序较为混乱。从调查情况看，目前我县部分农村医疗市场秩序较为混乱主要表现在以下三个方面：一是存在唯利是图现象。农村医疗卫生服务市场化，使农村医务人员转变了行医目的和服务方向。二是不法药贩土医行医现象影响牧民健康。无证行医、游医药贩卖药、私人诊所卖非处方药品等现象时有发生。三是药品质量管理不够规范。从调查中了解，大多数乡镇卫生院和村卫生室、个体诊所基本上没有建立药品质量管理制度。少数乡卫生院、村卫生室所购进药品、医疗器械未做记录，药品、器械验收台帐记录不全，有的长期不对药品进行检查养护，甚至出现过药品已过期失效仍陈列在药柜中的现象发生。（六）新型合作医疗制度执行不尽如人意。自新型农村合作医疗制度开展以来，我县党委、政府都十分重视，牧民参合率稳步上升。但也发现，农村合作医疗制度在执行中也还存在一些问题亟待解决。一是牧民参合率不高。虽然我县2009 年的参合率为 92%，仍有部分人员不愿参加。究其原因，7主要是宣传力度不够，牧民对合作医疗政策缺乏了解、认识。有部分经济条件好的家庭认为合作医疗保障水平太低，不愿意参加；年轻人、家庭成员身体较好的家庭，认为交了钱也不会花到自己的头上，只是白做贡献，也不愿意参加；只有那些家庭成员年龄比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。二是未参合人员弄虚作假现象时有发生。目前，各地从事合作医疗工作的人员只有 2人，却要对上万参与牧民进行监控，工作量之大可想而知，再加上定点医疗机构比较分散，尤其是绝大部分乡镇卫生院院未实行电脑管理，开具假发票、造具假资料很容易，此类事件使参合牧民的认识出现了偏差，认为不参合一样可以拿到医疗基金，使现行的合作医疗体制在牧民心中造成一种冲击。一一查实需要大量人力、物力，这些都给有效监控工作带来很多困难。另外，由于乡镇定点医院尚未实行网络直报，牧民药费需到县城报销，给牧民造成了不便。三是对医疗机构的管理不到位，致使牧民发生部分药费不能报销的问题，如一些患者拿着某医院数千元的门诊药费儿不能报销。四是交通不方便影响牧民就医。牧民看病要到指定医院或乡镇卫生院极不方便，我县有 19 个村，地域分散，而每个乡镇只有一个卫生院，牧民要搭 20-30 里路的车去看病，而且要到几百公里外的县上报销医药费，这种现象使牧民认为花人力、物力去看病，还不如就近去一些私人诊所看病。8三、改善农村医疗卫生服务水平的几点建议（一）、加强卫生知识宣教工作。利用各种机会对牧民群众进行必要的卫生常识和知识宣教，改变其生产、生活中的一切不良嗜好和习惯，防治疾病的发生，对疾病做到早预防，早发现、早治疗，从而提高牧民的健康水平。（二）切实降低农村药品价格。目前医疗支出已经成为农村居民一项沉重的经济负担。在全县调查的 100 户牧户中，医疗保健支出占生活消费支出的 10%，其中药品支出又占医疗保健支出的 60%。药品销售收入是农村医疗单位的主要收入来源。如调查的各乡镇卫生院，医院基本上以药养医。各院年收入 2-3 万元，其中药品收入约占 70-80%。调查表明，农村中在较大范围内存在药品质次价高的问题。加强农村药品监管，平抑农村药价，是当前农村卫生工作中迫在眉睫急需解决的问题。（三）推进乡镇卫生院的体制改革。村级诊所是绝大多数牧民首诊的主要选择对象。乡镇卫生院在方便性上比不上村级诊所，质量方面与县及县以上医院有较大的差距。在现有体制下，如何给乡镇卫生院重新定位，是必须考虑的一个问题。有关专家认为乡镇卫生院的改革，建议可以将现有的乡镇卫生院职能分为两部分，一部分由政府根据其所提供的农村公共卫生服务的项目和规模，提供经费保障；另一部分是乡镇卫生院的一般医疗服务职能，逐步走向市场。在落实“每9个乡镇应有一所卫生院”的基础上，要整合资源集中办好几个区域性中心卫生院。（四） 促进新型合作医疗的可持续发展。新型农村合作医疗制度作为一种参加者互助共济的制度，由于获得了政府的支持，它的推行在一定程度上确实起到了减轻牧民医疗负担的作用，但合作医疗在试点中还存在不少问题，其中资金不足是最大的障碍。建议：1、尽快进一步加强新型合作医疗制度建设。2、加大资金筹措力度，提高医疗费补贴标准，尤其是要加大中央和省级财政支付力度。要扩大资金筹集范围，倡导、鼓励社会爱心捐款和救助等。3、加强新型合作医疗管理，如对乡村卫生院（所）进行分类，组织对牧民进行义诊等。4、加强对医疗机构的管理，推行简便、快捷的报付方式。（五）进一步完善农村医疗救助制度。近年来，各地民政部门对农村五保户、特困户、重点优抚对象等实行医疗救助。从调查情况看，目前各级财政用于医疗救助的资金十分有限，远远不能满足需要。各级政府要进一步加大、完善农村医疗救助的支持力度。建立农村医疗救助制度，应以加强新型农村合作医疗制度的建设为重点，对于确实贫困的牧民，政府应通过多种形式给予救济，使这部分人看得起病，用得起药。同时，要整合资源，进一步落实“一站式” 医药费报销方式。（六） 促进乡村医疗机构的持续发展。目前村级医疗服务的一个大问题是医生的文化素质低，技术水平低，服务设施10差，人员数量少。所以，政府要加大对乡镇两级医疗机构的人员配备和对医务人员实行定期免费培训，提高农村医疗服务质量。为乡镇卫生院选拔培养一批“下得去、用得上、留得住” 的人才，促进农 村卫生工作健康稳步发展，必须建立三大机制。一是建立稳定的财政投入机制。要确保卫生院系政府主办的非营利性医院的性质，逐步加大各级财政对卫生院和村卫生投入的比例，提高村医的报酬，探索村医养老保障体制，解决他们的后顾之优。二是建立人才的培养机制。人才是卫生院的支柱。要树立现代人才资源观念，根据岗位要求，切实抓好现有卫生院工作人员和村医的培训进修，不断提高医疗技术水平。加强与高等级医疗卫生机构的联系和沟通，以协议方式选送进修人员，防止“学成回城” 现象。实行一流人才一流报酬，重点向业务骨干、技术人才倾斜。对在条件差、边远的卫生院工作的大中专毕业生，应给予更优惠政策。三是建立良好的人才流动机制。有效引导卫生人才和技术向农村流动转移。上级医院要与农村卫生院建立对口支援的长效机制，为卫生院提供业务指导、人员培训、设备支持等，通过“ 一帮一” 扶持，有效提高医 疗卫生服 务技术和卫生人员业务素质。（七） 、增加政府对