copd急性加重期治疗20100226

COPD急性加重期治疗重庆呼吸专委会COPD大课堂Copyright 2010大课堂 COPD的诊断和临床评估 AECOPD的定义的定义 ：p 指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 .中华结核和呼吸杂志， 2002p COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变 COPD基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现2007年 1月修改COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 p 与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有 COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401SAECOPD常用的可操作定义常用的可操作定义 （欧美共识会议）（欧美共识会议）：COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 p 呼吸系统感染p 气道痉挛（空气污染，气候改变等导致 ）p 排痰障碍p 合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸p 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病COPD急性症状加重的常见诱因急性症状加重的常见诱因 ：COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 AECOPD的死亡率高的死亡率高AECOPD的高死亡率使及时治疗更显重要AECOPD患者的死亡率（）243065岁患者ICU中患者Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 AECOPD对肺功能的影响对肺功能的影响Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 FEV1 (L)0.750.800.850.900.950 1 2 3 4年年p 109例 COPD患者为期 4年研究，急性发作对肺功能的影响平均 FEV1 = 1.00 Lp 频发加重，每年下降 4.22%p 非频发加重，每年下降3.59%COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 COPD急性加重的影响急性加重的影响与社会脱节生活质量变差进一步加重住院危险增加极度焦虑肺功能减退 症状加重死亡率升高疾病负担沉重活动受限COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 AECOPD严重度分级严重度分级 p 级（轻 /中度），家庭治疗p 级（中 /重度），住院治疗p 级（重度 /重度），入住 ICUp 是否住院除肺功能外，还需注意有无并发症、年龄及发作时的具体情况。COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 合并症评估合并症评估p 糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁 , 贫血、p 肝、肾功能异常、肺癌p 脑血管病变 (吸入性肺炎 )p 肺栓塞 :螺旋 CT和血管造影 , 血浆 D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段 , D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 严重性评估严重性评估急性加重前后情况对比肺功能改变合并症症状变化体征变化血气变化其他实验室检查COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 鉴别诊断鉴别诊断 ：鉴别诊断 酷似 AECOPD症状的疾病肺炎气胸胸腔积液肺栓塞充血性心衰心律失常患者依从性差 ,治疗中断AECOPDCOPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 AECOPD目标治疗 ：短期目标 长期目标治愈 /改善症状 延长急性发作的间隔时间尽快恢复 减缓 COPD进展细菌负荷减少 (清除)提高生活质量支气管炎症反应减轻减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 p 轻中度 COPD患者急性发作期 ,可在院外治疗 .p 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 .p 加用抗胆碱能药物 ,如 :异丙托溴胺或噻托溴胺 ,吸入治疗 .p 给予数天较大剂量的雾化治疗 .如沙丁胺醇 2500ug,异丙托溴胺 500ug,或沙丁胺醇 1000ug加异丙托溴胺 250-500ug雾化吸入 .急性发作期的门诊治疗COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 急性发作期的门诊治疗p 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益 ,可促进病情缓解和肺功能的恢复 .p 基础 FEV18.0kPa(60mmHg)和 SaO290%p 注意 : 满意的氧合兼顾避免 CO2储留的发生p 给氧方式 :鼻导管、 Venturi 、面罩、机械通气COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 控制性氧疗控制性氧疗COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 支气管扩张剂的治疗支气管扩张剂的治疗p 是一类作为 COPD症状治疗的主要药物p 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物p Poiseuille流体力学定律 : R=8 L r4R 指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L 指管理长度（在某一人体应视为不变量）r 指流体流经管道的半径COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 临床常用的支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂2受体激动剂短效：沙丁胺醇、特布他林长效：福莫特罗、沙美特罗抗胆碱能药物短效 : 异丙托品 ( IPratropine)、 氧托品 (Oxitropine)长效：泰乌托品 ( Tiotropine )茶碱类COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 临床常用的支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂p COPD加重期，通常选用短效 2-受体激动剂若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国，茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的 COPD加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物， GOLD指南作为二线用药推荐。COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 2 - 受体激动剂受体激动剂p 硫酸沙丁胺醇沙丁胺醇气雾剂 :一喷 /100ug,bid沙丁胺醇雾化用液 :10mg/2ml,bid or tidp 硫酸特布他林雾化液 :5mg/2ml,bid - qidp 福莫特罗干粉剂 : 4.5ug-9ug,qdCOPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 抗胆碱能药物抗胆碱能药物p 异丙托溴铵 : 500ug/2ml, 2ml / bid ( MDI,雾化溶液)p 异丙托溴铵 /沙丁胺醇 (可比特 ): 500ug/1000ug, bidp 噻托溴铵 : 18ug/吸 , qdCOPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 茶碱茶碱p 对于较为严重的 COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。p 茶碱类药物血清浓度个体差异较大，治疗窗较窄，因此，检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义。COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用p 2 受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱类药物，由于作用机理不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，他们之间的联合应用，可获得更大效应的支气管舒张效应，减少不良反应，可同时使用二到三种药物改善气流受限。COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗p 推荐在其他常 规 治 疗 的基 础 上，加用口服或静脉使用激素治 疗 COPD的加重 (证 据 A).p 激素可以能加快肺功能恢复，改善低氧血症 (证 据 A)；p 减少早期复 发 和治 疗 失 败 ， 缩 短住院 时间 。 COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗p 气管舒张剂 +口服或静脉用糖皮质激素 (甲泼尼龙 )p 建议口服强的松龙 30-40mg/d，疗程 7-10天p 延长给药时间不能增加疗效 ,相反会使副作用增加p 非高碳酸血症的急性加重可采用雾化给药。COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 抗生素治疗抗生素治疗COPD急性加重病因细菌病毒不典型病原体理化因素季节环境原因不明COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 哪些住院哪些住院 COPD患者需要抗菌药物治疗患者需要抗菌药物治疗 近期的研究资料显示 COPD急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。 绿色痰（采用色彩标尺）提示高细菌负荷，其敏感性为 94%，特异性为 77%；提示这些患者对抗生素治疗受益最大 。（色彩标尺）COPD大课堂 COPD的诊断和临床评估 AECOPD患者需要抗生素使用患者需要抗生素使用 类患者 同时 具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰 ，推荐使用抗生素 类患者 具有 2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰， 不 推荐应用抗生素 类患