护理文件书写【演示稿】

护理文件书写护理文件书写RICU 马群华 目目 录录4.点击添加文本卫生部护理文件书写的要求 护理记录内涵质量解读护理文件书写的缺陷及分析护理文件书写 与护士的职责 护理文件书写的总结与思考护理文件书写的目的和内容卫生部护理文件的要求护理文件是病历资料的组成部分，内容应当与其他病历资料有机结合， 相互统一 ， 避免重复矛盾 。护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范病情变化随时记录 提高 护理质量， 保障 护理质量和 证明 护理质量 证明为病人提供了 健康护理服务 医务人员之间 信息交流 ， 商业和法律 等方面的作用 护理文件书写的目的护理文件书写的目的护理记录的主要内容护理记录的主要内容1234识别护理问题解决护理问题信息分享及证据健康护理服务护理人员的行为病人的问题及需要 病人对护理的反应护理行为的记录 现存的潜在的基本生命体征 严密 监测疾病护理常规 有效 落实重要医嘱的 执行与观察病人安全隐患与健康指导有效评估 护理干预护理干预 护理行为的记录 护理记录的填写内容（卫生部）意识 体温 脉搏 呼吸 血压 氧饱和度 吸氧 出入量 皮肤情况 管路护理病情观察及措施 护理行为的记录 护理记录填写频率（分级护理）一级护理：每小时巡视，观察病情变化根据病情 定期测量 生命体征并记录二级护理：注意观察病情变化，测量生 命体征三级护理：每 3小时巡视测量，按常规测量生命体征各岗位的技术能力有明确要求 医院评审要求（护理人力资源管理）护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 病人出入院病人出入院 病人入院出院的记录病人转入转出的记录病人术前术后的记录护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 观察评估观察评估 危重病人观察的记录重要阴性体征的记录病情变化拐点的记录危重病人观察记录 T P R BP 氧饱和度 出入量 心电监测等 能用数值表现最好，如 小便 不要写正常，而是具体的量。不能把监测频率当 任务 ，结果当 数值 ，而是通过监测去认识数值中的意义 意识（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）如果不能对意识予以准确判断，可以通过临床表现描述，尤其对使用镇静剂，麻醉后病人 掌握正常值，异常表现，判断指标 如心电监护才能准确反映病人的病情变化重要阴性体征记录 正常的生命体征 意识清楚 正常氧饱和度 术后引流管引流通畅 伤口敷料清洁干燥 心梗病人未诉心前区疼痛不适 大便 通畅 消化道出血病人肠鸣正常 未解 黑便 哮喘病人未闻及哮鸣音 喘息不明显 自诉无药物过敏史；无输血反应工作中还有很多需要去思考？病情变化拐点记录 下病危的病情变化：如医嘱为病危，予以一级护理。但为什么下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么 突然意外的病情变化：猝死、过敏反应、自杀、吸痰过程中、晨间护理中（一例输液 3分钟后突然死亡思考 ）护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 观察评估观察评估 病人烦躁不安的记录病人不舒适的记录病人安静入睡的记录护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 观察评估观察评估 烦躁不安：从 P R BP 中能反应出来，也就是说当病人出现异常表现，应仔细评估生命体征，如左心衰、上呼吸机的病人 不舒适：是身体内在病情变化的反应，如南京儿童医院 -徐宝宝案例，一例上呼吸机病人合并腹腔内出血。病人未诉不适的思考？ -关键是在有效观察 安静入睡：标准判断：呼吸平稳，而不是未亮红灯、未呼叫、巡视病人入睡后未动 护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 特殊检查特殊检查 病人有创检查的记录病人出现危急值的记录病人外出检查的记录护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 特殊检查特殊检查 有创检查：一定有相应观察常规，其合法合理性，可操作性及有效执行 危急值：包括电解质，血常规，心电图，影像学等；尤其在夜间，时效性，不论是告知医生，还是遵医嘱执行 外出检查：判断能否外出；不能又需要，须签字，带相关急救设施，如氧气等，医护人员陪同护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 护理治疗护理治疗 病人输液治疗的记录病人输血治疗的记录病人特殊药物治疗的记录护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 护理治疗护理治疗 输血治疗：经两人核对， 15分钟内观察，输血速度，输血过程的观察 特殊药物治疗：如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素、利尿剂、强心剂 输液治疗：多通道输液的总和速度，尤其是心衰病人，液体按计划维持或完成的内涵：目前加药的时间准确性护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 护理治疗护理治疗 病人吸氧治疗的记录病人吸痰治疗的记录病人鼻饲治疗的记录护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 护理治疗护理治疗 吸氧治疗：记录流量（ 3L/分），中高流量吸氧同时记录氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等 吸痰治疗：重症病人吸痰前后记录氧和状态、痰鸣、皮肤色泽等 鼻饲治疗：重症病人、吞咽困难（上呼吸机病人）、胃肠功能紊乱，一定要记录有无残留量护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 护理安全护理安全 病人压疮危险的记录病人跌倒危险的记录病人管道在位的记录护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 护理安全护理安全 压疮危险：高危病人的评估结果，与家属沟通发展方向的可能性，阶段性解决主要矛盾的必须，采取的预防及治疗措施 跌倒危险： 管道在位：管道在位，引流通畅记录的内涵：如尿管在位通畅，全天无小便 -，胃管在位通畅，未引流出 -；重要管道最好记录管道的距离，如气管插管 -护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 护理安全护理安全 约束带的使用记录药物过敏的记录相关告知的记录护理记录内涵质量解读护理记录内涵质量解读 护理安全护理安全 约束带使用 ： 家属知情认可，规范使用，如松紧适宜，肢端循环良好等 药物过敏：过敏史记录时提行，并作相应的标识及交接；皮试阳性除以上记录外，告知病人及家属。有过敏史仍叫做皮试？ 相关告知： 侵权责任法侵权责任法 规定规定 :告知是医告知是医务人员不可以放弃的义务，必要时需要签务人员不可以放弃的义务，必要时需要签署相关内容，如署相关内容，如 PICC静脉置管，注意签署静脉置管，注意签署内容不要太滥，防止病人及家属反感内容不要太滥，防止病人及家属反感护理文件书写的缺陷 缺乏客观性： 不能完全如实地记录护理行为，无反映病情变化 内容 ，没有突出护理专业的特点 缺乏及时性： 未体现因人因需施护，相同专科的记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征 缺乏连续性： 护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施 缺乏整体性： 前后不连贯，甚至矛盾的护理记录与医生病历记载的出现分离性缺陷，护理记录逻辑性差护理文件书写的缺陷分析 法律意识不强，缺乏自我保护意识 对护理记录书写的重要性认识不足 个别护士工作责任心不强 护士综合素质偏低 护理人员不足、工作量大 患者及家属对护士不信任思考思考 书写变化书写变化说与写并重的观念形成集关爱性护理于记录中重视法律与纠纷的防范 对护理文件书写的目的充分认识 缩短理解上的差距 加强护理知识和相关知识的积累 真正要书写好护理文件的关键：