血管神经病学缺血性卒中分型诊断 ppt课件

传递规范理念传递规范理念 领跑卒中治疗领跑卒中治疗1缺血性卒中的分型诊断缺血性卒中的分型诊断南昌市第二医院南昌市第二医院伍曙光伍曙光2缺血性脑卒中缺血性脑卒中一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态n 多种病因：多种病因： 高血压、动脉硬化、心脏病、高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎糖尿病、动脉炎 n 不同发病机制不同发病机制 ： 栓塞、血栓形成、低血压栓塞、血栓形成、低血压 n 众多临床征象组合的综合征：众多临床征象组合的综合征： 受累血管及受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环梗塞的部位、大小、侧支循环3缺血性脑卒中缺血性脑卒中n 梗死灶的差异：梗死灶的差异： 部位、大小部位、大小n 动态发展的病理损害：动态发展的病理损害： 不同时期缺血的不同时期缺血的主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性主要病变，如缺血性瀑布、损伤级联性反应反应n 代偿修复的不同：代偿修复的不同： 侧支循环、自动调节侧支循环、自动调节4缺血性脑卒中的分型缺血性脑卒中的分型n 已较多应用的分型已较多应用的分型社区流调及临床观察：社区流调及临床观察： OCSP分型分型多中心临床药物试验：多中心临床药物试验：TOAST、 LSR分型（病因）分型（病因）临床诊断（主要病因及机制）：临床诊断（主要病因及机制）：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他影像学：影像学： CT分型分型5OCSP分型分型n 依据临床表现迅速分型，提示受累血依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位：管及梗塞灶的大小和部位： 完全前循环梗塞完全前循环梗塞 （ TACI） 部分前循环梗塞部分前循环梗塞 （ PACI） 腔隙性梗塞腔隙性梗塞 （ LACI） 后循环梗塞后循环梗塞 （ POCI）6CT分型分型n 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为： 大梗塞大梗塞 ：超过一个脑叶，：超过一个脑叶， 5cm以上以上 中梗塞中梗塞 ：小于一个脑叶，：小于一个脑叶， 3.1 5cm 小梗塞小梗塞 ： 1.6 3cm 腔隙梗塞腔隙梗塞 ： 1.5cm以下以下 多发性梗塞多发性梗塞 ：多个中、小及腔隙梗塞：多个中、小及腔隙梗塞7LSR分型分型 （瑞士洛桑卒中登记）（瑞士洛桑卒中登记）n 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 （颅外动脉或颅内大动脉（颅外动脉或颅内大动脉的狭窄的狭窄 50%或闭塞）或闭塞）n 心源性损害心源性损害 （心内血栓形成、心内膜炎、（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等）n 脑小动脉病脑小动脉病 （高血压深穿通支闭塞）（高血压深穿通支闭塞）n 其他病因其他病因 （动脉夹层分离、脉管炎、血液（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）n 病因未能确定病因未能确定8TOAST分型分型 （ Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）n 心源性脑栓塞心源性脑栓塞n 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化n 小动脉闭塞（腔梗）小动脉闭塞（腔梗）n 其他原因其他原因n 未能确定病因未能确定病因9缺血性卒中缺血性卒中 A-S-C-O分类分类（病因、发病机制分型）（病因、发病机制分型）n A-Atherosclerosis (动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 )n S-small vessel disease (小血管病病变小血管病病变 )n C-cardiac disease (心源性脑梗死心源性脑梗死 )n O-other causes (其它，及无法分类其它，及无法分类 ) Cerebrovasc Dis 2009;27:50250810n 上述分型：上述分型：n 大动脉粥样硬化的发病机制分型大动脉粥样硬化的发病机制分型 ?n 对小动脉病变分型不够细化对小动脉病变分型不够细化n 各种影像技术飞速发展，使更确切的病各种影像技术飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能因和发病机制诊断成为可能11中国缺血性卒中诊断分型中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS)综合综合 SSS-TOAST和韩国改良和韩国改良 -TOAST的某的某些理念，并增加了大动脉粥样硬化发病些理念，并增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型机制和小动脉病变更加细化的分型1213CISS 中国缺血性卒中亚型 1415缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断16病因分型病因分型 动脉粥样硬化血栓形成（动脉粥样硬化血栓形成（AT） 17主动脉弓主动脉弓 AT可能：可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 （除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉无相应大动脉 AT证据证据ECG、 Holter和和 TTE排除了排除了 CE尚未获得主动脉弓尚未获得主动脉弓 AT证据证据18主动脉弓主动脉弓 AT很可能：很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉无多发的能解释梗死病灶的大动脉 AT证据证据ECG、 Holter、 TTE排除了排除了 CE证据证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等尚未获得主动脉弓尚未获得主动脉弓 AT证据证据19主动脉弓主动脉弓 AT肯定：肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉无多发的能解释梗死病灶的大动脉 AT证据证据ECG、 Holter、 TTE和和 TEE排除了排除了 CE不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓有主动脉弓 AT证据证据20主动脉弓主动脉弓 AT肯定：肯定：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉无相应大动脉 AT证据证据ECG、 Holter、 TTE和和 TEE排除了排除了 CE证据证据有主动脉弓有主动脉弓 AT证据证据21颅内外大动脉颅内外大动脉 AT首先符合三项基本条件首先符合三项基本条件1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄窄 (50%或或 50%但有易损斑块证据但有易损斑块证据 )2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少有至少一个以上卒中危险因素或有至少 1个以个以上的系统性动脉粥样硬化证据上的系统性动脉粥样硬化证据系统性动脉粥样硬化证据包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉 AT病变；(2) 动脉造影（ CTA或 DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周 AT疾病。 22颅内外大动脉颅内外大动脉 AT可能：可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管影像评估；证据；尚未进行血管影像评估；无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉 AT病变病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查；证据的筛查；无论何种类型的梗死灶，有无论何种类型的梗死灶，有 TIA发作病史；此次发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或卒中后尚未进行完善的血管影像或 CE证据的筛证据的筛查。查。 23颅内外大动脉颅内外大动脉 AT很可能：很可能：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在梗死病灶大小，其载体动脉存在 AT病变；合并常见小病变；合并常见小血管病影像学改变；无论是否合并血管病影像学改变；无论是否合并 CE证据；证据；仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在梗死病灶大小，其载体动脉存在 AT病变；不合并常见病变；不合并常见小血管病影像学改变；但合并小血管病影像学改变；但合并 CE证据。证据。 24颅内外大动脉颅内外大动脉 AT肯定：肯定：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在梗死病灶大小，其载体动脉存在 AT病变；不合并常见病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并小血管病影像学改变；不合并 CE证据。证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并 CE证据；证据；无论是否有主动脉弓无论是否有主动脉弓 AT病变证据；无论是否合并常见病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。25穿支动脉穿支动脉 AT发出穿支动脉的载体动脉包括：发出穿支动脉的载体动脉包括：颈内动脉末端颈内动脉末端大脑中动脉大脑中动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑后动脉大脑后动脉基底动脉基底动脉26穿支动脉穿支动脉 AT必须同时符合以下五项基本条件：必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶； 该穿支动脉的载体动脉无该穿支动脉的载体动脉无 AT病变；病变；至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；等；无心源性栓塞证据。无心源性栓塞证据。27穿支动脉穿支动脉 AT可能：可能：仅头颅仅头颅 CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一无小血管病影像学改变之一很可能：很可能：MRI尤其是尤其是 DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶有小血管病影像学改变之一有小血管病影像学改变之一肯定：肯定：MRI