冠状动脉旋磨术在冠脉介入治疗中的运用[rotational atherectomy in coronary interventional therapy use](ppt-47)

冠状动脉旋磨术在冠脉 介入治疗中的运用,南昌大学第一附属心血管科 江西省高血压病研究所 张智亮 王梦洪 彭小平等,患者，男性，77岁，起病急。 胸闷、胸痛3月入院。症状反复发作。 既往有高血压病及糖尿病史20余年。 查体：P：90次/分、BP:136/76mmHg，双肺呼吸音清，心率90次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。 辅助检查：心电图：窦性心律、部分导联ST-T改变。,病例资料,面对这样的钙化，我们如何对待？,旋 磨,冠状动脉旋磨术定义,冠状动脉旋磨术系采用高速转动(15万-18万r/min)的旋磨头将钙化和纤维化的病变斑块组织研磨及消融为5m大小的微粒, 这种微粒通过巨噬细胞的吞噬而清除,从而使管腔扩大,它对正常和有弹性的组织没有明显的影响,八十年代早期,David Auth就已经开始研究使用旋磨装置作为去除动脉粥样硬化斑块机械方法。Bertrand在1988年第一次在冠状动脉内实行了旋磨术。国内在九十年代开始运用冠状动脉内旋磨术，但因并发症高，在临床上的实用一度停滞不前。,研究背景（发展历史）,随着器械和技术的发展，旋磨术是解决严重钙化病变的有效手段，已在全国大的心脏介入中心开展，疗效确切，技术相对较成熟。目前此项目也是国家临床重点专科的必备项目，但因需要特殊的设备（旋磨仪）、操作复杂，技术难度高，学习曲线长，在一般的心脏介入中心还很难开展。我省在这项技术上处于刚刚起步阶段，没有常规开展。,目前状况,差异切割原理 椭圆形的磨头可以区分斑块和健康有弹性的血管壁，质地较弱的组织在旋转的磨头下能发生偏移而不易受损 缺乏弹性的斑块会被优先切割,Elastic tissue,Inelastic tissue,旋磨的工作原理,摩擦力垂直置换 当滑动平面接触时摩擦产生 当滑动运动与接触平面垂直或呈直角时摩擦被减少 转动时摩擦力减少,旋磨的工作原理,System Components Hardware,Console,DynaGlide foot pedal,Tank, regulators, attachments,Compressed air or nitrogen/压缩空气或氮气,All photographs taken by and on file at Boston Scientific Corp.,System Components Disposables,Advancer,Burr catheter,WireClip Torquer & Guide Wires,RotaGlide Lubricant,RotablatorTM RotalinkTM 推进器,气体连接管,光纤连接管,盐水输入管,推进器把手,导丝止动钮,RotalinkTM 旋磨导管和推进器连接,旋磨导管和推进器连接好以后 再移除磨头保护套,旋磨与常规PCI的比较,支架扩张术,旋磨支架术,旋磨的优点,消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块；,形成一个光滑的内腔通道，消除或减少 血管壁的气压性创伤；,最小化血管壁的伸展和弹性回缩 。,没有旋磨的风险和尴尬,1、放弃PCI 2、支架脱载 3、血管夹层 4、支架贴壁不良 5、急性血栓形成 6、死亡,？！,旋磨的适应症,球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化）,不适合支架术的血管（直径2.0mm）,支架内再狭窄病变,分叉病变,静脉桥吻合处狭窄病变,旋磨的禁忌症,血栓,内膜撕裂,静脉桥病变,导丝无法通过的全堵病变,左心功能不全,操作技巧,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,D.R.A.W. 体外测试,Drip 盐水有无从推进器和磨头出滴出* Rotate 磨头旋转且转速稳定* Advancer 推进器把手可以自由移动 Wire 推进器尾部导丝可见，磨头旋转时导丝无法移动,*必须要有盐水注入的条件下才可操作旋磨推进器，用于冷却和润滑推进器。否则会造成推进器损坏*磨头高速旋转时使用推进器把手轻柔前后移动，不要使磨头保持在一个位置，否则会造成旋磨导丝损耗,操作技巧,磨头位置磨头送入导管之前，推进器把手请先固定在滑动槽中间握住导丝时将磨头送入导管当磨头接近病变区域近端时，松开推进器把手，慢慢回撤把手，使旋磨导管在导引导管内逐步伸展，解除前倾力磨头转速 Small burrs (1.25-2.0mm) 160,000 180,000 rpm Large burrs ( 2.15mm) 140,000 160,000 rpm,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,操作技巧,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,磨头移动操作旋磨的时候需要前后来回移动磨头，建议距离3cm，遇到轻微阻力时可以再往前送每次磨的时间不要超过30秒整个旋磨手术操作时间不超过5分钟根据需要选择磨头，磨头尺寸逐步增加 .25mm 递增.,重要提示！ 磨头旋转时候必须前后移动 高速旋转时磨头固定在一处，会造成导丝损坏,操作技巧,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,操作提示Y阀不宜拧的太紧，避免造成磨头导管挤压损坏 磨头停止旋转时，不能停留在病变区域内或病变区域远端 旋磨消融时候不能调节转速 磨头不要和旋磨导丝的弹簧头端接触， 防止导丝损坏或磨头卡住 磨头高速旋转时不宜停留在一处 磨头高速旋转时，前后移动动作轻柔 在导管内避免高速旋转磨头,操作技巧,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,“鸡尾酒”配方,500ml 生理盐水 硝酸甘油 2-4 mg 异博定 5mg 肝素 10000u含”鸡尾酒”成分的盐水袋 应该通过连接管连接到推进器手柄位置的盐水接口上 在盐水袋上应使用压力袋并保证200mmHg的压力以提供足够速度的盐水冲洗,旋磨并发症,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,1. 冠状动脉夹层,原 因 PTCRA的机械损伤 迂曲、成角病变相对常见 旋磨时间长 PTCA遗留的并发症处 理 球囊长时间、低压力扩张； 支架置入预 防 注意抗凝； 加强血流冲灌；,旋磨并发症,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,2. 穿孔,原 因 成角病变或严重迂曲钙化病变 偏心病变 扩张撕裂后补救性旋磨 每次旋磨时间比较长 磨头选择较大、旋磨速度过快特 点 风险更大，覆膜支架难以置入,旋磨并发症,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,2. 穿孔,处 理 鱼精蛋白抗凝 停止抗凝剂使用 监测心率、血压 长球囊堵塞，最好是灌注球囊 心包穿刺、抽液（血液） 心外科手术：开窗、修补 覆膜支架置入非常困难（不要期望值太大）,预 防 对于成角、偏心和迂曲病变要特别小心 旋磨速度不要太快，以140 000rpm为宜 每次旋磨时间15s 复杂病变时磨头选择从小到大 旋磨后注意造影评估 旋磨前最好通知外科准备,旋磨并发症,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,3. 无再流/慢血流,常见原因 冠状动脉夹层 微循环栓塞 血栓形成 远端冠状动脉痉挛 病人合并心功能不全、低血压,处 理 最好针对原因进行处理 冠状动脉内注射替罗非班，预防血小板聚集 冠状动脉内注射腺苷510ug 冠状动脉内注入硝酸甘油100200ug 冠状动脉内注入尼卡地平200400ug,旋磨并发症,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,3. 无再流/慢血流,预 防 旋磨时持续灌洗（容易忘） 旋磨速度以140 000rpm为宜 每次旋磨时间20s，间隔15min 每次旋磨的速度下降5000rpm 每次旋磨后注意造影评估,“鸡尾酒”配方 1000ml的生理盐水 2mg尼卡地平（异搏定 5mg） 5mg硝酸甘油 12 500 单位肝素 有研究认为，用尼可地尔（24mg） 替代异搏定10mg，无再流发生率降 低(17.5%2.7%),旋磨并发症,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,4. 旋磨头嵌顿,原 因 旋磨头到达导丝远端 旋磨头在病变中间停顿 旋磨时推进力量过大 钙化病变弥漫、迂曲 忘记滴入“鸡尾酒”液冲洗 已经发生痉挛、夹层处 理 每次短时间开动旋磨（常常是不转的）的同时用适当力量后撤，或前进后撤 再送入导丝、球囊，对磨头周围和近段进行充分扩张，然后后撤 外科手术,旋磨并发症,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,4. 旋磨头嵌顿,预 防 导丝一定要尽量送到冠状动脉远端 病变靠近远端者不要旋磨 操作中导丝很容易后撤 导丝有硬折、弹簧头脱垂时不要再使用 旋磨时间不要太长，不要使硬劲向前推进 旋磨头不要停顿在病变部位 每次旋磨时，转速不要降低太快（500010000rpm）,旋磨并发症,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,5. 冠状动脉痉挛,冠状动脉痉挛常发生在远端 旋磨刺激有关处 理 用硝酸甘油、钙拮抗剂盐水持续冲洗 冠脉内直接注射硝酸甘油100200ug 冠脉内注射CCB：尼卡地平200400ug 必要时球囊低压力扩张、置入支架,旋磨并发症,RotablatorTM Rotational Atherectomy System,6. 心动过缓,原 因 以右冠状动脉旋磨多见 可能与旋磨刺激引起