充血性心力衰竭7

1高血压伴有肾功能不全者宜选用 2高血压合并消化性溃疡者不宜选用 3能坚持工作的高血压不宜选用 4血脂较高的高血压病人宜选用 5需要首剂量减半的是,B型,A 卡托普利 B 可乐定 C 利血平 D 普萘洛尔 E 哌唑嗪,A,C,B,E,E,A 阻断血管平滑肌上的1受体 B 阻断心血管运动中枢的受体 C 阻断外周突触前膜的2受体D 阻断心肌上的的1受体E 阻断肾小球旁细胞上的的1受体,普萘洛尔的降压机制包括：,X型,BCDE,A 减少血液循环中的Ang生成 B 增加内皮依赖性松弛因子生成 C 减少局部组织中的Ang生成 D 增加缓激肽的浓度 E 阻断受体,卡托普利的降压作用与 下列哪些机制有关：,X型,ABCD,第二十六章,治疗心力衰竭的药物,Drugs Used in Heart Failure,充血性心力衰竭 (congestive heart failure,CHF）,掌握：强心苷类 熟悉：治疗CHF药物的分类RAAS抑制药、利尿药受体阻断药扩血管药治疗CHF的机制 了解:非苷类正性肌力药,本章要求,第一节 CHF病理生理及治疗CHF药物分类,一、CHF时心肌功能及结构变化,二、CHF时神经内分泌变化,三、CHF时心肌受体信号转导的变化,心功能障碍,收缩功能,舒张功能,输出量,血管收缩,神经激素,心肌受体下调,水钠潴留,血容量,静脉淤血,阻抗,顺应性,后负荷,血管肥厚重构,心缩力,顺应性,心肌肥大重构,回心血,( RAA C A ),前负荷,治疗心力衰竭药物分类 1、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药 2、利尿药 3、 受体阻断药 4、强心苷 5、扩张血管药 6、其他正性肌力药,第二节、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI)卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)西拉普利(cilazapril)贝那普利(benazapril)培哚普利(perindopril)雷米普利(ramipril)福辛普利(captopril),【治疗CHF的作用机制】,1、降低外周血管阻力降低后负荷,2、减少醛固酮生成,3、抑制心肌和血管重构,4、对血流动力学的影响,血管阻力左室舒张末压 改善舒张功能，肾血管阻力,【治疗CHF的作用机制】,5、降低交感神经活性,Ang,AT1,突触前膜,NE释放,交感N节传递,AT1,CNS,交感N冲动传递,ACEI,恢复下调的受体,缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 延缓CHF发生 与利尿药、地高辛合用为治疗CHF的一线药物,【临床应用】,二、血管紧张素II受体（AT1） 拮抗药,氯沙坦 (losartan) 缬沙坦 (valsartan) 厄贝沙坦 (irbesartan),三、抗醛固酮药,螺内酯（spironolaction),CHF时醛固酮20倍以上,保钠排钾,成纤维C增殖 蛋白质与胶原蛋白合成,主张:小量 合用小量地高辛、ACEI 注意补钾！,第三节 利尿药,一线药,第四节受体阻断药,卡维 地洛（carvedilol） 比索洛尔 （ bisoprolol） 美托洛尔 （metoprolol）,【治疗CHF作用机制】 抗交感(抗AngII,-抗,抗氧化),第四节受体阻断药,2. 抗心律失常.抗心肌缺血,防止儿茶酚胺Ca2+内流， 减少肾素释放，上调受体,【临床应用】,扩张型心肌病,受体阻断药,1.从小量开始 2.奏效慢，长期应用 3.应合用利尿药、ACEI、地高辛 4禁用:严重心动过缓,左室功,房室传阻,血压,哮喘,地高辛（digoxin） 洋地黄毒苷（digitoxin） 毛花苷丙 ( cedilanide,西地兰) 毒毛花苷K (strophanthin K),第五节 强心苷类 (cardiac glycosides),紫花洋地黄,铃兰,夹竹桃,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆(%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h毛花苷丙 多个 2040 5 少 极少 90100 33h 毒毛花苷K 多个 25 5 少 0 90100 1219h,强心苷,体内过程,长效,中效,速效（短效）,药理作用,1.正性肌力作用（positive inotropic action）,特点:,强心苷,(一)对心脏的作用, CHF 耗氧量, CHF 输出量,使CHF压力容积环左移下移,强心苷,加快心肌收缩速度,使收缩敏捷,正性肌力特点,NAK=Na+-K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换,强心苷,（）,强心苷正性肌力作用的机制,Na+-Ca2+,胞内Ca2+,收缩,Na+外流 Ca2+内流,Na+内流 Ca2+外流,强心苷+Na+-K+-ATP酶,胞内Na+ K+,构象变化,酶活性下降,2相Ca2+内流 以Ca2+释Ca2+,2.减慢心率(负性频率, negative chronotropic action),CHF：心排血量-窦弓反射-交感N 心率,应用强心苷： 1)心力输出-窦弓反射迷走N张力-心率 2)迷走神经敏感性,强心苷,3.对传导组织和心肌电生理特性的影响,电生理特性,心 房,房室结,浦肯耶f,窦房结,自律性,传导性,ERP,(二)对神经和内分泌,大量:(+)CTZ-呕吐,中毒量：(+)交感中枢-快速心律失常,治疗量:(+)副交感中枢-HR慢,传导,(三)利尿,明显利尿,正性肌力作用 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶,降低血浆肾素活性,正常人：收缩血管,CHF:交感 收缩血管,(四)对血管,收缩血管,临床应用,效差：甲亢及严重贫血、肺心病、,1治CHF,最佳适应症：伴房颤、房扑或,心室率快的CHF,良好：瓣膜病、风心病、高血压、,先心病、冠心病,伴机械阻塞的CHF,Atrial fibrillation心房纤颤,2.治某些心律失常,房颤:,2.治某些心律失常,房室结传导, 隐匿性传导,强心苷,室率,1）治疗心房纤颤,Atrial flutter 心房扑动,2)治疗心房扑动,房扑,房颤,2）治疗心房扑动,心室率,强心苷,心房ERP,折返,传导 隐匿性传导,3）阵发性室上性心动过速,迷走,A 使已扩大的心室容积缩小 B 增加心肌收缩性 C 增加心脏工作效率 D 减慢心率 E 降低室壁肌张力及心肌耗氧量,强心苷治疗心衰的原发作用是：,A型题,B,A 缩短心房有效不应期 B 减慢房室传导 C 抑制窦房结 D 降低浦氏纤维自律性 E 阻断受体,强心苷治疗房颤的机制主要是：,B,用强心苷治疗心衰可产生的效应是：A 增加心排出量 B 排钠利尿 C 缩小已扩大的心脏 D 升高中心静脉压 E 以上都是,X型,ABC,强心苷的正性肌力作用表现为:A 提高心肌收缩最高张力 B 提高心肌缩短速率 C 使心脏容积-压力环右移下移D 使心脏容积-压力环右移上移 E 使心脏容积-压力环左移下移,ABE,强心苷的临床应用为：A 慢性心功能不全 B 心房纤颤 C 心房扑动 D 阵发性室上性心动过速 E 室性心动过速,ABCD,1、心脏毒性：,不良反应,1)快速型心律失常:室早.室颤,原因:Na+-K+-ATP;迟后除极,停药指征之一,2)房室阻滞,原因,Na+-K+-ATP;,迷走,3)窦过缓 HR:60次/分,窦房结自律性降低,原因,1、 心脏毒性：,停药指征之一,不良反应,心脏毒性救治,1、快速心律失常：补钾，笨妥英钠 利多卡因等,2、心动过缓、传导阻滞：M受体阻断药,3、地高辛抗体,2.胃肠道反应最早；兴奋CTZ,3.神经系统反应黄视症、绿视症 、视物模糊,不良反应,停药指征之一,中 毒 预 防,警惕中毒先兆和停药指征 检测血药浓度 及时纠正诱因：,低血钾、高血钙、低血镁、缺氧、酸碱平衡失调、发烧、心肌损害、肾功不良、老人、合并用药,中 毒 救 治,补钾,1.快速性心律失常者,2.严重室速和室颤苯妥英钠、利多卡因,3.心动过缓或房室阻滞,阿托品,4.致死性中毒,地高辛抗体,不宜补钾！,相互作用,1.抗心律失常药-血药浓度,2.苯妥英钠-血药浓度,3.肾上腺素-自律性,4.排钾利尿药-易中毒,用 法,1、传统法: 先全效量后维持量,2、每日维持量法,地高辛 po 0.250.5mg qd,强心苷正性肌力作用特点？强心苷的毒性表现？防治措施？,思考题,治疗心衰的药物有哪些？,机制 （1）舒张V回心血量前负荷肺楔压LVEDP缓解肺淤血 （2）舒张小A外周阻力后负荷心输出量动脉供血,第六节 扩血管药,冠脉供血改善,硝酸酯类扩张V-肺淤血和呼吸困难;冠脉血流,肼屈嗪(hydralazine)扩张小A-心输出量.肾血流量,硝普钠( nitroprusside sodium)扩张小V.小A-控制危急的CHF,哌唑嗪(prazosin) (-)1-R扩张V.A-心前.后负荷,第七节非心苷类正性肌力药,(一)儿茶酚胺类-适于：伴HR慢,传导阻滞者,(二)磷酸二酯酶抑制药(PDEI)米力农(milrinone) 氨力农(amrinone)维司力农(vesnarinone)匹莫苯（pimobendan）,氨氯地平(amlodipine) 非洛地平(felodipine) 临床应用 最佳适应症：,第八节 钙拮抗药,伴有冠心病、高血压、 舒张功能障碍CHF-不宜常规用,本章重点回顾,强心苷类作用,机制,应用,不良反应及防治?,治疗充血性心衰的药物有哪些?,强心苷中毒时， 哪种情况不应给钾盐：A 室性早搏 B 室性心动过速 C 室上性阵发性心动过速 D 房室传导阻滞 E 二联律,D,强心苷对下列哪种心衰无效：A 高血压病所致的心衰 B 先天性心脏病所致的心衰 C 甲亢、贫血所致的心衰D 肺源性心脏病所致的心衰 E 缩窄性心包炎所致的心衰,E,4）对心电图的影响 S-T段降低呈鱼钩状 T波低平倒置 P-R间期延长:房室传导减慢 Q-T间期缩短:浦肯野纤维和心室肌ERP缩短2 对其他系统的影响 1)对肾脏的作用,诊断：风湿性心脏病，心力衰竭度,对该患者选用何药为宜？,肾上腺素，异丙肾上腺素 去甲肾上腺素，多巴胺 洋地黄毒苷 西地兰，地高辛 毒毛旋花子苷K,对对心电图的影响,T波低平,甚倒置,S-T 段呈鱼钩状;P-R延长：房室传导Q-T短：普f- ERP,APDP-P延长：窦性频率 中毒:各种心律失常,全效量（洋地黄化量）,1）缓给法：地高辛 po 首剂 0.250.5mg，after q68h 0.