人视网膜色素上皮细胞(hrpe)移植治疗帕金森的流程——--李瑞惠

,李瑞惠 主治医师2016年4月10日,人视网膜色素上皮细胞（hRPE）移植治疗帕金森的流程及要点,一、诊疗流程 二、术前评估 三、术中检测 四、术后反应及处理 五、术后护理重点,1、入院条件：发病三年以上，经服药未能有效控制症状。年龄70岁以下，身体一般情况良好，无明显心肺功能障碍、无明显高血压等基础疾病者。,一、诊疗流程,2、具体流程门诊预约 门诊开具住院证后办住院手续 住院部护士站办入院手续住院医生安排术前血化验、B超、心电图、胸片、核磁等检查（一般3-4天内完成）手术医师评估：具备手术适应症，排除手术禁忌症，经科室内讨论同意，进行 术 前谈话，签手术同意书，安排手术（一般住院后3-5天即可安排手术）手术当天由手术组团队完成手术治疗术后治疗：外科组行术后常规治疗，神经内科组负责专科药物调整出院：术后第7、8天拆线，观察2-3天，病人症状控制，一般情况恢复出院（整个 住院期约2周左右）出院后康复指导，由神经内科专家组完成,二、术前评估,1、术前检查排除禁忌症： 血生化：血常规、尿常规、粪常规、凝血四项、血型鉴定、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、乙肝两对半、丙肝、梅毒、艾滋病 辅助检查：头颅MRI定位扫描（平扫+DTI）、心电图、心脏彩超、腹部B超、胸部平片,2、入组标准（hRPE手术移植适应症）： 诊断帕金森病明确 病程三年以上，药物治疗疗效差或副作用明显 具备震颤、僵直、运动迟缓三大症状 单侧发病 术前辅助检查正常，排除手术禁忌症 病人及家属同意手术并能配合后续随访评估,3、CRF样表评估 4、术前术后症状对比录像完善,2、帕金森病相关核团解剖及应用 （1）VIM VIM的解剖：内邻中央核，外邻内囊后肢，位于后连合前方4-8mm处，并向前倾斜20，居正中线10-20mm，VIM的高度为10mm，宽度为10mm，前后径4mm，中心坐标值X=13.5-14.5mm，Y在后连合前4-8mm处，Z=(-1)-1mm，毁损灶大小3mm为宜，躯体投影关系，由内向外依次为头-上肢-下肢。 VIM毁损的解剖学基础:阻断小脑-丘脑腹外侧核径路，对震颤有效。,VIM中心点对应处的内囊后肢X=18-25mm，为避免损伤内囊VIM X坐标最大极限X=18-2=16mm，内囊后肢是脑深部重要白质结构，其内有运动型、感觉性传道束通过，手术损伤会产生运动、感觉障碍。VIM中心点距后连合最小保持7mm，即不能超-5mm，(ACPC=24mm，大脑原点-PC=12mm，12-7=5mm)否则容易引起假性球麻痹症：言语障碍、吞咽困难、喝水呛咳。（假性球麻痹延髓以上，皮质脑干束受损失去对延髓核控制。VIM靶点偏深、偏后易损伤丘脑皮质束及皮质脑干束导致球麻痹症状发生。）（VIM毁损术中嘱咐病人反复数数1-30，检测有无言语障碍）,（2）GpiGPI的解剖：是纹状体的古老部分，故称之为旧纹状体，为锥体外系中枢。前后端距离14mm，其中原点前12mm,原点后2mm;上下端9mm,其中原点上5mm，原点下4mm；内外端13mm，其中内端距中线平面10mm，外端距中线平面23mmGPI中心点解剖坐标值：x=18-20mm y=4.5mm z=0mm GPI毁损的解剖学基础:阻断苍白球丘脑腹外侧径路，恢复（传导随意运动）和（维持肌紧张）运动系统的平衡，以解除僵直GPI内侧为内囊后肢，其中心点对应处的内囊后肢x=11.5-16mm,为避免损伤内囊后肢，GPI x坐标最小值为:16+2=18mm,术中行感觉、运动刺激判断与内囊的距离适当调整坐标避免内囊后肢受损,GPI腹侧是视束，GPI中心点对应处视束在原点平面深部8-10mm，设定GPI靶点时z不能过深，要与视束保持足够的安全距离，即GPI z值在原点下6mm为深部极限术中可行电生理视束刺激反应检测即表现为对侧视野出现“光感”。但此方法并不安全可靠，因这种反应是病人的主观描述，易于发生假阳性反应或假阴性反应。假阳性反应可能造成对理想的靶点重新进行不适当的调整;假阴性反应可能产生视野缺损是苍白球毁损引起视野缺损的高发原因。实际操作中GPI定点时z值不能太深，按解剖不能低于原点平面4mm，选择CT/MRI融合定位，视束可视，可直接算出安全距离,四、术后常见反应及处理1、术后自觉肢体无力：因病人长期处于高肌张力状态，手术后肌张力恢复，但病人有无力感觉，而体检发现肌力正常，这种情况需经动作训练2-3周可恢复 2、术后身体左右不平衡感：为手术后肌张力从高转正常所产生的落差感，靠加强行走及动作训练来恢复，一般需要2-3周3、术后感觉肢体麻木或肢体变形：为手术灶水肿压迫影响内囊所致，一般待水肿消退，即2-3周后麻木感消除 4.术后言语障碍、吞咽困难、呛咳。术后手术灶水肿压迫丘脑皮质束及皮质脑干束导致的假性球麻痹症状，可予脱水等对症处理，一般2-3周后逐渐恢复,五、术后护理重点1、继发性脑出血的观察及处理：（1）观察指标意识变化：反应迟钝、嗜睡、神志不清瞳孔：早期无明显变化，脑疝时才发生瞳孔变化生命体征：因为颅内压增高引起血压升高，脑干受压引起脉搏变慢、呼吸浅慢 肢体活动：活动减少、偏瘫发生（2）处理方案：发现病情变化后立即报告医生，动态复查CT了解颅内情况，做相应 的处理附：术后迟发性脑出血发生可能原因：1.手术创伤2急剧颅内压升高（病人躁动不安、 用力挣扎、抽搐、突然坐起等）3.高热引起血管开放4.高血压。注意事项：术后病人血脑屏障开放，药物敏感度高，小剂量德巴金亦可能使病人产生轻度嗜睡，需要与脑出血引起的意识障碍区别：重点是动态复查CT判断。,2、吞咽困难、呛咳护理及处理： 加强吞口水锻炼 患者进食时必须坐位，缓慢进食半流质，细嚼慢咽，一口吃完再吃 . 下一口，少量多餐，视情况逐渐恢复普食 严重的吞咽困难及呛咳必须插胃管鼻饲，待水肿消退后， 假性球麻痹症状逐渐消除，逐渐锻炼进食并拔除胃