中毒诊断思路杜军

应重视急性中毒的临床诊治思路沈阳军区总医院急诊科杜军国内外资料l据卫生部 2001年统计全国发生重大毒物中毒事件 185起， 15715人中毒，死亡 146人，其中以农药中毒人数占首位。l美国主要是药物中毒占首位；2002年我院急诊科中毒患者统计l 1991年 1996年 2001年总数 83例 85例 215例镇静安眠 52 58 85乙醇 11 17 86有机磷 9 2 5灭鼠剂 1 2 11急性中毒的临床诊治思路l急性中毒仍是内科急危重症中十分常见的疾病。随着科技的迅猛发展，新型化合物的不断涌现，毒物的种类和数量也在不断地增加，给临床医生的诊治带来极大困难。 急性中毒的临床诊治思路l虽然在临床医疗的实践中，许多医疗机构对中毒急救，特别是对突发群体中毒事件给予了高度关注，制定了相应的应急预案，也尝试了诸如血液净化、人工肝等新技术的应用，但是，中毒诊治中的漏诊、误诊、延迟诊断及处理不利的情况仍时有发生。急性中毒的救治水平参差不齐，降低中毒病死率的关键是早期诊断、早期防治。 急性中毒的临床诊治思路l如何早期诊断急性中毒、如何及时实施合理的治疗是临床医生经常面临的问题。因此，正确的急性中毒临床诊治思路非常重要。 .急性中毒常见的原因l任何毒物必须经过呼吸道、消化道、皮肤及注射等途径摄入体内。毒物进入体内引起急性中毒常见的原因：l（ 1）生产性中毒：主要发生在毒物的生产、贮存、转运过程中；l（ 2）生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空气所造成的中毒； .急性中毒常见的原因l（ 3）自杀与投毒：因身患顽疾、情感破裂等因素所致的自我服毒和敌视者的人为投毒 ;l（ 4）医源性中毒：医务人员在治疗患者疾患时超大剂量用药时所致的中毒 ;l（ 5）各种恐怖性袭击；l（ 6）误食、误服有毒动植物所致的中毒。 .何时考虑存在急性中毒l存在急性中毒的诱因，出现用常见的系统性疾病难以解释的下列征象时，应考虑急性中毒存在的可能：l（ 1）平素身体康健，突发意识障碍，甚至呼吸心跳骤停者；l（ 2）长期服用抗精神类药物的患者，病情突然明显加重； .何时考虑存在急性中毒l（ 3）有明确情绪波动者的突然发病；l（ 4）同一群体在相同地域内的同一时段内突现类似的临床表现时。 .确定急性中毒的有无l明确诊断急性中毒的主要依据是确定毒源的存在，并且已对患者造成组织器官功能的损害，出现了明显的临床表现，甚至导致死亡。但是，对于那些无明确毒源存在的隐匿性中毒，该依据则不能诊断。 .确定急性中毒的有无l因此，临床上如果无明确的毒源存在，而患者所呈现的临床症状和体征，用常见疾病难以解释时，应根据患者职业接触史、生活习惯、社会关系、自身状况及临床特点，尽量采集各种标本（呕吐物、血、尿、残存食物及空气），进行排查性的毒物鉴定。在做出中毒诊断时应特别注意的是：即使有毒源存在，也不一定即发生中毒。 .确定急性中毒的有无l前提是我们必须反复强调毒物应达到足够的剂量，才会有组织器官受损的依据。特别是在处理接触有毒气体泄露的群体事件中，如患者仅有眼刺痛、流泪、咽痒、轻度胸闷憋气等症状，离开有毒环境后症状显著减轻，而各种实验室检查全部正常时，首诊医生应诊断为毒物接触反应。 .确定急性中毒的有无l然而，在我们参加处理的众多有毒气体泄露的事件中，多将毒物接触反应误诊为毒物中毒，给后续的善后处理带来许多麻烦。因此，正确诊断是我们解决问题的关键。 .判断中毒程度轻重l由于毒物种类繁多，且中毒救治的研究远远滞后于毒物的发现。现有明确毒物中毒程度分级标准的毒物种类较少。一般来讲，临床上主要还是根据中毒者意识障碍的程度、呼吸循环功能的状况、肝肾功能损害程度及出凝血功能情况等方面来确定中毒的程度。具体标准参考各重要脏器损害的指标。 .明确有无中毒并发症l中毒病人临床常见的并发症有：l（ 1）吸入性肺炎；l（ 2）缺氧性脑病；l（ 3）肌溶解综合征；l（ 4）骨筋膜室综合征； .明确有无中毒并发症l（ 5）脑卒中与脑水肿；l（ 6）消化道出血；l（ 7）心肌梗塞；l（ 8）肝肾功能衰竭；l（ 9）胃肠穿孔及破裂等 。6.合理使用抗毒药物l 至今为止，有明确抗毒药物的毒物类别仅几十种。而真正能够正确使用抗毒药物的医务人员并不普遍。l 目前国内抗毒药应用中主要存在的问题是：l （ 1）选择的剂量不当：l （ 2）使用的时机不准；l （ 3）针对的毒物有误；l （ 4）联合抗毒的应用不够。6.合理使用抗毒药物l临床上因抗毒药物使用不当，特别是在有机磷农药中毒的救治中，已导致许多患者的死亡。因此，如何及时合理使用抗毒药物，应引起临床医生的高度关注。 .中毒危重症的支持治疗l总的来讲，中毒救治领域的特效抗毒药物甚少，更多中毒的治疗手段是及时采取全身支持治疗。特别是重症中毒的院前、院内及中毒现场的合理急救，是提高中毒救治成功率的关键。 .中毒危重症的支持治疗l因此，早期有效地心肺复苏、缩短心脏停博时间、及时建立人工气道、合理选择机械通气、尽快改善缺氧状况 .妥善保护胃肠功能、提供足够能源供给、准确使用抗生素等方法，是有效救治各种中毒的必备措施。 .中毒危重症的支持治疗l虽然不同的毒物有其特定的靶器官，l如百草枯主要作用于肺脏、l扑热息痛类药物主要损害肝脏、l鱼胆主要损害肾脏等。l但对于不同毒物所致的重症患者的器官支持治疗是相同的，必须尽早全程实施。急性中毒的临床诊治思路l总之，急性中毒的诊治应遵循一个原则，即坚持循证医学的临床诊治思路。只要这样，才能尽快地提高我国的中毒急救水平。中毒的基本概念l急性中毒； 24小时内单次或累加；l亚急性中毒； 36个月l慢性中毒。 6个月l三者间无明显界限。毒物分类l一、工业毒物l1.金属、类金属及其化合物：砷、汞、铅等l2.刺激性化合物：氨、氯等l3.窒息性化合物： CO/氰化物l4.有机化合物：甲醇、苯、酚、四氯化碳等毒物分类l二、农用毒物（农药）l1.杀虫剂：有机磷类l2.杀菌剂：有机硫类l3.杀鼠剂：安妥 /敌鼠纳盐 /毒鼠强l4.除草剂：百草枯毒物分类l三、植物性毒物l1.含生物碱类植物：马钱子、曼陀罗等l2.含甙类植物：苦杏仁、万年青等l3.含毒蛋白类植物：蓖麻子、巴豆等l4.含萜及内酯类植物：苦埬子、雷公藤等l5.含酚类植物：大麻子、狼毒等l6.含其它毒素类植物：甜瓜蒂、八角莲等l7.其他：如毒蘑菇等毒物分类l四、动物性毒物l1.动物咬、蜇中毒：如毒蛇、毒蜘蛛等l2.有毒动物或器官：河魨鱼、鱼胆等l五、药物过量l六、日常生