妊娠合并肝炎

妊 娠 合 并 症,急性病毒性肝炎,一、概 述,病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，重征肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因.当前已明确的有7种甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV 庚型HGV TTV孕妇可以是孕前感染，亦可为孕期感染，严重威胁孕产妇生命安全。，其中合并乙肝多见。重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一，仅次于心脏病。,二、妊娠期肝脏的生理变化,血清蛋白：总蛋白60g/L ，白蛋白低。血清ALT和AST多在正常范围血清碱性磷酸酶 晚期达非孕期2倍，由于胎盘产生的一种 同功酶（AKP4）所致。凝血功能检查 凝血酶原时间无变化，纤维蛋白原较非 孕时增加50%，凝血因子、增加。,三、妊娠对病毒性肝炎的影响,妊娠期新陈代谢率增高营养物质消耗多，增加肝脏负担早孕反应，食欲不振，营养缺乏，肝抗病能力弱孕期分泌的大量激素需在肝内灭活，增加肝脏负担胎儿的代谢和解毒作用均需在母体的肝脏内完成分娩时疲劳、出血、手术、麻醉、缺氧和酸性代谢产物增加，加重肝脏负担 易感染 使原有的病毒性肝炎加重,孕妇患肝炎较非孕时为重，且妊娠愈晚，容易发生重症肝炎。并发其他疾病时易混淆诊断，增加治疗难度并发妊娠期高血压疾病时肝脏受损严重，容易发生急性肝坏死。病毒性肝炎易转为慢性肝炎,四、病毒性肝炎对妊娠的影响,1、对母体的影响孕早期：早孕反应加重，注意与妊娠剧吐相鉴别孕晚期易患妊娠期高血压疾病，与肝炎时的醛固酮灭活下降有关分娩时肝功受损，凝血因子合成减少，易发生产后出血重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高，妊娠晚期重症肝炎并发DIC、肝性脑病、肝肾综合征，威胁母婴生命,2、对胎儿的影响孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形的发病率增高两倍胎儿宫内感染，流产、早产、死产及新生儿死亡率明显增加病毒性肝炎与唐氏综合征发病密切相关,母婴传播甲肝（HAV）：主要经粪-口传播 母婴传播的可能性很小乙肝（HBV）：通过注射、输血、或生物制品、接触传播。母婴传播为主要传播途径之一 子宫内胎盘传播 分娩时软产道传播 108ml 产后接触母亲唾液或乳汁 母晚期感染胎儿70%感染 母中期感染胎儿25%感染 母早期感染胎儿0%感染 围产期感染的婴儿，85%90%转为HBSAG 携带者 (慢性)孕妇HBSAG(+)新生儿约1/2为HBSAG(+) 我国HBSAG(+)携带者13来源于母婴传播,丙肝（HCV）：传播与乙肝同，4050%转为慢性，已证实HCV存在母婴之间的传播。妊娠晚期患丙肝，三分之二发生母婴传播，容易肝硬变和原发性肝癌丁肝（HDV）：需同时感染乙肝病毒，母婴传播国内未有报道，传播途径同乙肝。戊肝（HEV）：传播及临床类似甲肝，孕妇感染易为重症，死亡率高。已发现母婴传播病例,五、诊 断,不能单凭ALT升高作诊断，有可能是其他原因引起的肝损害 1病史 接触肝炎患者及血液或血液制品史。 2临床症状：出现用妊娠不能解释的消化系统症状，皮肤黄染，肝肿大并有叩击痛 3辅助检查：肝酶升高，血清胆红17mol/L ,凝血酶原时间，病毒血清学检查。,病毒肝炎的潜伏期 甲肝 27周（平均30天） 乙肝 1.55个月（平均60天） 丙肝 226周（平均7.4周） 丁肝 420周 戊肝 28周,肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义,HBSAg(+) 现感染HBV，见HBV患者或携带者。 HBSAb(+) 过去感染HBV，或曾注射过乙肝疫苗。 HBeAg(+) 大量乙肝病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性较多。 HBeAb(+) HBV感染恢复期，传染性较低。 抗HBCIgM(+) 提示体内HBV病毒正在进行复制，处于HBV感染期。,重症肝炎的诊断要点严重的消化道症状，中毒性鼓肠黄疸迅速加深，血清胆红171umol/L肝进行性缩小，有肝臭气味，肝功明显异常，酶胆分离，白/球倒置肝功严重损害，全身出血倾向，DIC为主要死因肝性性脑病：迅速出现神经、精神症状肝肾综合征出现急性肾功能衰竭,鉴别诊断 1、妊娠剧吐引起的肝损害多见于第一胎孕妇早孕反应渐重水电解质紊乱，代谢性酸中毒严重肝肾功能受损黄疸、肝酶升高 尿酮体呈阳性 蛋白、管型尿积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱后可迅速好转肝炎的病毒血清标志物有助鉴别,2、妊娠期高血压病引起的肝损害妊娠期高血压病基本病理改变：全身小动脉的痉挛痉挛引起肝供血不足 肝脏损害肝脏损害前有水肿、蛋白尿、高血压及肾功损害一旦妊娠结束，肝功迅速恢复HELLP综合征是妊高征肝脏损害的一种严重并发症，母儿围生期死亡率高凡妊高征患者常规检查血小板及肝功妊娠合并肝炎常合并妊高征,3、妊娠肝内胆汁淤积症有家族史或口服避孕药的病史 妊娠期特有的改变妊晚期先出现瘙痒继而黄疸，持续至分娩后迅速消失血中胆酸盐可达正常值的10100倍，且较症状出现的早，具较大的诊断价值胎盘组织胆汁淤积胎盘血液灌注不足宫内乏氧,4、妊娠急性脂肪肝妊娠期特有的疾病，多见于高龄初产妇症状与重症肝炎相似正确诊断靠肝组织活检 5、妊娠期药物性肝损害易发生的原因可能与雌激素影响胆红素排泄有关应用易引起肝损害的药物，但无肝炎接触史，停药可恢复,七、预 防,乙肝预防加强宣教注意个人卫生与饮食卫生。有患肝炎的孕妇，应避孕至少半年，最好二年加强围产保健：HBSAg及HBEAg(+)，分娩时，严格执行消毒隔离，阻止产道损伤、新生儿产伤及羊水吸入等，以减少垂直传播，不宜哺乳,乙肝免疫预防HBSAg及HBEAg(+)，孕妇分娩的新生儿，进行预防免疫： 被动免疫：乙肝高效免疫球蛋白（HBIg），阻止病毒入肝脏，新生儿暂不受HBV感染，生后即刻肌注HBIg 0.5ml，生后一个月、三个月再各注射0.16ml/Kg，免疫率达71%主动免疫：乙肝疫苗(HBvac)促使机体建立主动免疫，生后24小时内肌注30ug，生后一个月、六个月肌注10ug ，免疫率达75%联合用药： 新生儿出生后48小时内肌注0.5ml HBIg, 一次，加Hbvac注射（乙肝疫苗）同上法，有效保护率最高达94,丙肝的预防管理好传染源对献血员行HCV筛查。切断传染途径加强防治医源性传播工作是切断HCV感染的重要措施。HCV通过血液传播。易感染人群的保护用丙球行被动免疫。,八、处理,病毒性肝炎处理原则：与非孕期相同注意休息，加强营养，补足维生素，禁用有肝损害的药物，注意预防感染保肝治疗：给维生素和葡萄糖，改善肝功能抗病毒，补充微量元素限制蛋白摄入，每日应0.5g/Kg，增加碳水化合物，保持大便通畅，谷氨酸钠2346g/日或精氨酸2550g ivgtt，qd或bid。,重症肝炎的处理要点 重症肝炎的病理基础是肝细胞的大量坏死1、保肝治疗：高血糖素胰岛素联合应用人体白蛋白新鲜血浆,2、预防及治疗肝昏迷原则：降低血氨限制蛋白的摄入，0.5g/kg/日，增加碳水化合物通便药物治疗：新霉素减少游离氨基其他毒素的生成；谷氨酸钠，降血氨，改善脑供功能,3、预防治疗DICDIC是妊娠期重症肝炎的主要死因特别注意凝血功能DIC的诊断标准：血小板50109 凝血酶原时间延长一倍以上 纤维蛋白原1.25g/L 3P试验（）,肝素的应用DIC一旦发生，在凝血功能检测下应用肝素治疗。肝素用量宜小不宜大，25mg ivgtt，此后根据病情和凝血功能调节剂量在使用肝素前，应补充新鲜血及凝血 因子临产前4小时产后12小时内禁用肝素,产科处理 妊娠期早期：急性肝炎积极治疗后人工流产中、晚期：尽量避免终止妊娠：以免手术操作或药物应用增加肝脏负担若经治疗病情继续恶化，应终止妊娠,分娩期分娩前数日肌注维生素K产前准备好新鲜血做好抢救新生儿的