卵巢恶性肿瘤的化疗

卵巢恶性肿瘤的化疗,中国医学科学院北京协和医院妇产科黄 惠 芳,卵巢癌发病率在女性生殖道恶性肿瘤中占第3位，但死亡率居首位。近20年来，在卵巢癌临床处理方面有三大进展，即手术病理分期、最大限度的减瘤手术及铂类和紫杉醇配伍的联合化疗，使卵巢癌患者的5年生存率已由70年代的35%左右上升到90年代的50%。尽管如此，仍无法做到早期诊断，70%-80%就诊时已属晚期，难以治愈。即使暂时缓解，无进展生存期延长，但约60%-80%以上的患者最终将复发。卵巢癌仍然是妇科肿瘤医师所面临的最大挑战。,卵巢恶性肿瘤的治疗原则：以手术为主，化疗为辅。手术原则是尽一切可能将原发瘤和转移瘤切除，称为肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery），只有使体内残存肿瘤2cm时，化疗才可能达到缓解甚至根治的效果。在卵巢癌的治疗中，手术是其根本治疗手段，而化疗是其后盾，没有一次较为彻底的手术，术后化疗就不能发挥预期的作用，而没有有效的化疗则一次艰巨的肿瘤细胞减灭术将变得毫无意义，两者相辅相成，互补不足，成为当前卵巢癌治疗的两根主要支柱。,卵巢癌的化疗,卵巢上皮性癌属于对化疗药物低中度敏感的肿瘤，75%85%的患者对化疗药物有不同程度的反应。化疗方案的变迁：1） 1970s：单药顺铂(Cisplatin)开始用于临床；2） 1982：开始应用PAC方案，随后GOG 47奠定了以铂类为主的联合化疗在临床治疗卵巢癌的地位；3） 19891990：GOG 52经800多例卵巢癌化疗证实，PC方案心脏毒性低于PAC方案，PC方案作为卵巢癌化疗首选；,4）1990年初：紫杉醇问世；5）19901996：GOG 111和OV 10同时发现TP方案在反应率、临床完全缓解率、二探阴性率、平均无进展期和总生存期等方面均优于PC方案，追踪60个月后，TP方案进展危险率降低28%，死亡率降低34%，奠定了TP方案作为首选的基础；6）1996：紫杉醇周疗开始用于临床；7）1997年以来，新药不断被报道和批准上市，如拓扑替康(topotecan, TPT)、泰索蒂(taxotere)、吉西他宾(Gemcitabin)、脂质体阿霉素(Pegylated liposomal doxorubicin, PLD)、Vinorelbine(VNR)、乙二酸铂(Oxaliplatin, L-OHP)、Titanocene (titanocene dichloride, TD)等；8）1999：GOG 158证实紫杉醇与卡铂联合化疗的毒副作用较紫杉醇与顺铂联合应用轻，二者的疗效无显著区别。,(一)早期卵巢癌的化疗,早期卵巢癌是指FIGO、期卵巢癌。a期分化好的早期卵巢癌患者，90%以上可长期无瘤存活，而且不需要辅助化疗。但有高危因素的患者，30-40%有复发危险，25-30%在首次手术后5年内死亡“预后好”的早期卵巢癌是指FIGOa期，高分化的卵巢癌。,与复发有关的高危因素包括: (1)包膜破裂; (5)透明细胞癌； (2)肿瘤表面生长; (6)腹腔冲洗液阳性; (3)低分化 (G3); (7)卵巢外转移。 (4)与周围组织粘连； 因此，目前将早期卵巢癌分为两大类，一类为低度危险的早期卵巢癌 ( a、 b期，高、中度分化)，另一类高度危险的早期卵巢癌:( aG3、bG3、Ic和期，透明细胞癌)。,早期卵巢癌化疗的随机研究有:1.Ovarian Cancer Study Group and GynecologicOncology Group Studies:1976-1986. 2.Ovarian Cancer Study Group and Gynecologic Oncology Group protocol 7601. 3.Ovarian Cancer Study Group and Gynecologic Oncology Group protocol 7602,卵巢癌研究组和妇科肿瘤研究组 (OCSG and GOG protocol)7601号研究将期低度危险卵巢癌81例随机分为两组,OCSG和GOG另一项研究 (7602号) 将高度危险期，期卵巢癌141例随机分为两组,OSCG/GOG7601和7602的研究结果,提示：1.分期探查术可明确哪类病人需要化疗，哪类病人不需要化疗。2.预后好的早期卵巢癌，经过全面分期探查术后，可不用辅助化疗。3.高危患者，马法兰和P32治疗可获得相同的治疗效果，P32使用简单，毒性较少。4.透明细胞癌患者预后差，40%的复发为透明细胞癌。,在这些早期研究的基础上，GOG又进行了进一步的研究 （GOG95）。该研究将204例经过全面分期探查术 (Comprehensive staging laparotomy)具有高危因素的早期卵巢癌分为两组:,尽管在生存率方面，两组并没有统计学的差异，但是PC组具有较好的疾病缓解期，而且使用方便，并发症少。GOG推荐PC方案应作为早期卵巢癌化疗的首选方案。,除了GOG的研究外，欧洲很多肿瘤中心也对早期卵巢