29.子宫颈肿瘤

妇产科学,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,妇产科学(第8版)配套课件,3,第二十九章 子宫颈肿瘤Carcinoma of Cervix Uteri,编者 林仲秋（中山大学）,4,流行病学,占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例 49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡 27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡 2万例,Epidemiology-worldwide Incidence,通过筛查可降低发病率和死亡率,我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村63.71%；城市78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位,7,全球子宫颈癌年轻化趋势,发病平均年龄减少了20岁：19551964年：56岁1995 2004年：44岁年轻子宫颈癌（35岁）所占比例变化趋势：1953 1986年：9%1995 2004年：25%,8,Etiology,性活跃,频,早（16y),杂,9,Mechanism of carcinogenesis,性活跃,其他,致癌因素：配偶、性伴侣,HPV,HPV致子宫颈癌机理图式,HPV 感 染,持 续 HPV 感 染,细 胞 分 化 失 调,高 度 CIN,浸 润 癌,免疫因素遗传易感性？,辅 助-致 癌 剂, 30 岁,10 年,10 年,11,组织发生和发展,重要概念：转化区（移行带transformation zone） 原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域,原始鳞-柱状交接部,幼女、绝经后妇女低雌激素影响,生育年龄高雌激素影响状态,原始鳞-柱状交接部外移,原始鳞-柱状交接部外移,鳞状上皮化生鳞状上皮化,外移的原始鳞-柱状交接部,生理鳞-柱状交接部,鳞状上皮化生鳞状上皮化,外移的原始鳞-柱状交接部,生理鳞-柱状交接部,转化区,18,组织发生和发展,癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激,19,Precancerosis,重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宫颈上皮内瘤变,20,CIN分级,CIN I 级轻度异形CIN II 级中度异形CIN III 级重度异形和原位癌,CIN I 级,1/3,CIN II 级,2/3,CIN III 级,全层,24,Route of metastasis,一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移,25,直接蔓延,26,直接蔓延,淋巴转移宫旁、闭孔髂内外组髂总、腹股沟、腹主动脉旁组,血行转移,晚期病例,Clinical stage （FIGO 2009）,Clinical stage（FIGO 2009）,31,Clinical manifestation,I A期一般无症状I B 期以上可出现1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现体征,筛查：子宫颈刮片细胞学检查,巴氏染色及分类,巴氏V级,LCT液基薄层细胞学,35,TBS细胞学分类,ASC :不典型鳞状细胞AGC :不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞LSIL :轻度鳞状上皮内病变HSIL :重度鳞状上皮内病变,36,21岁细胞学异常的处理,ASC-US可选择：高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查阴道镜检查ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和HPV DNA检测,2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南,37,HPV检测,检测16、18、31等13种高危型（hc2）单独检测16、18型检测到某一具体分型（杂交导流）,38,Diagnosis,根据病史和临床表现可做出初步诊断确诊靠病理检查,39,子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检,*协助活检准确取材的方法 1. 碘试验 2. 阴道镜检查,阴道镜检查,醋白试验,宫颈锥形切除连续切片,42,其他检查,血液学检查胸片IVPB型超声,膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT,43,Differential Diagnosis,1. 子宫颈糜烂与子宫颈息肉2. 子宫颈结核3. 子宫颈乳头状瘤4. 子宫颈肌瘤5. 子宫内膜异位症6. 转移性肿瘤,44,Prevention,病因明确预防HPV疫苗筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程,45,关于HPV疫苗,四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果59.5年。FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于926岁女性，后者适用1025岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。,2012 NCCN 子宫颈癌筛查指南,46,CIN的治疗,可用灼烧法和锥切术。CIN 1的治疗需结合细胞学结果，LSIL随访，HSIL阴道镜检查不满意者锥切。CIN 2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。,子宫颈锥形切除术,冷刀锥切（CKC）,宫颈锥形切除术Leep（环形电圈切除）,浸润癌的治疗,年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法,NCCN 2013 宫颈癌诊疗指南 FIGO 2012 妇癌临床实践指南,50,保留生育功能的治疗方法,IA1期+LVSI（）：锥切IA1+LVSI（+）IB12cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样,广泛性子宫颈切除术,52,不需保留生育功能,IA1期：手术IA2IIA2期：手术或放疗IIBIVA：放疗IVB：个体化、支持疗法,53,Radiation therapy,盆腔外照射,近距离腔内放疗,54,Chemotherapy,化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。,55,子宫颈癌合并妊娠,一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要时刮片、阴道镜、活检等检查二、妊娠、分娩对子宫颈癌的影响妊娠促进癌转移和发展分娩加速癌扩散