我国新型农村合作医疗制度存在的问题和对策建议

1我国新型农村合作医疗制度存在的问题和对策建议作 者：XXXX指导老师：XXXX（，长沙 410128）摘 要：新型农村合作医疗制度自推行以来，取得了良好的社会效益，同时也暴露出一些问题。本文旨在阐述新型农村合作医疗制度在我国发展现状的基础上，剖析我国新型农村合作医疗制度存在的问题，并提出了相应的优化对策与措施建议。关键词：新型农村合作医疗制度；问题；对策新型农村合作医疗制度，是相对于建国以后到农村财政体制改革以前这段时期我国农村实行的合作医疗制度而言的 1。国办发20033 号文转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见 （以下简称意见 ） 。 意见把新型农村合作医疗制度定义为：由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 2。新型农村合作医疗较大地促进了农村医疗水平的提高，在一定程度上缓解了农民群众“看病难” 、 “看病贵”问题，解决了部分因病致贫和因病返贫问题。一、 新型农村合作医疗制度的发展现状中国从 2003 年开始进行新型农村合作医疗制度的试点，逐渐在全国普及。根据调查，截至 2011 年底，全国参加新农合人数为 8.32 亿人，参合率也从 2004 年的75.20%提高到了 97.05%，是 2004 年的 1.3 倍；全年受益 13.15 亿人次，是 2004 年的17.3 倍 3。2011 年，全国补偿支出收益人次达 13.15 亿次，是 2004 年的 17.3 倍 4。从以上数据可看出，新型农村合作医疗制度自推行以来，覆盖面得到很大程度的扩大，收益的农民也有了显著的增加，覆盖人群保持稳定（见表 1） 。表 1 新型农村合作医疗情况开展新农合县（市、区）（个）参加新农合人数（亿人）参合率（%）补偿支出受益人次（亿人次）2004 333 0.80 75.20 0.76年份22005 678 1.79 75.66 1.222006 1451 4.10 80.66 2.722007 2451 7.26 86.20 4.532008 2729 8.15 91.53 5.852009 2716 8.33 94.19 7.592010 2825 8.30 95.12 10.212011 2859 8.32 97.05 13.15注：资料数据来源于2011 中国卫生统计年鉴与卫生部政务公开网发布数据。在最低筹资标准方面，2003 年规定，中央财政向中西部地区除市区以外给予参合农民每年人均补助 10 元，地方财政年资助额不低于人均 10 元，农民个人每年缴费不低于 10 元（合计新农合筹资水平为每人每年 30 元） 5。2009 年提出从 2010 年开始，全国“新农合”筹资水平提高到每人每年 150 元 6。可以看出， “新农合”筹资水平（每人每年）有了显著提高。当前，新型农村合作医疗试点已经表现出一些带有普遍性、规律性的经验，预示了我国农村医疗保障制度发展的基本方向。有必要在发展趋势一片大好的情况下透过现状，分析背景与内涵，经过调查与分析之后，总结归纳出我国新合作医疗制度存在的问题与不足。从而对症下药，寻求相应的优化政策与措施。促进我国“新农合”的可持续发展。二、 新型农村合作医疗制度存在的问题从 2003 年开展试点至今，新型农村合作医疗制度已经推行了 8 年左右，但目前仍处于前期发展阶段。体制的各方面缺失与不足以及受到农民认识水平的限制，全面推行仍面临许多挑战。如何正确认识新型农村合作医疗制度，从实践中找出新型农村合作医疗的存在问题和对策才是新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展的关键。（一） 筹资机制不完善，合作医疗基金缺乏可持续保证筹资是关系到新型农村合作医疗发展的关键，但现有新型农村合作医疗的筹资机制还存在着不足，农民、地方政府和中央政府在出资问题上还存在着博弈行为，农民个人筹资还存在着筹资难度大、成本高等问题。1、筹资水平低目前新型农村合作医疗在筹资制度设计上采取的是自下而上的筹资方式，即新型3农村合作医疗参合费从农民到基层政府到县、市、省级到中央逐级缴纳，而政府配套补助资金则是中央根据县、市、省级配套资金到位情况拨付，县、市、省级根据基层政府配套资金到位情况拨付，基层政府根据农民参合人数拨付。这种自下而上的筹资机制虽然对基层单位资金筹集有一定促进作用，但还是给新型农村合作医疗制度运行带来一定困难 7。另外，由于新型农村合作医疗的指导思想是“低水平、广覆盖” 。从 2006 年始，中央和地方各级政府都加大投入，但总体水平并不高，2007 年新型农村合作医疗实际到位筹集资金仅 427.96 亿元，参合农民人均筹资只有 58.62 元 8；2011 年，实际到位筹集资金 1022.13 亿元，参合农民人均筹资只有 140.65 元 9。虽然有所提高，但是依然达不到预期水准。这就决定了“新农合”只是一种较低的医疗保障水平。从“新农合”筹资的主要来源看，各级政府的补助资金占统筹资金的主要部分，农民个人缴费占次要部分。财科所资料显示，2004 年当年“新农合”筹集到位资金44.18 亿元，当年参合人口平均筹资水平仅有 41.17 元 10。从筹资结构看，中央财政补助资金 3.12 亿元，仅占筹资总额的 7%；省级财政补助资金 5.36 亿元，占筹资总额的 12.13%；市(地)财政补助资金 3.51 亿元，占筹资总额的 7.94%；县级财政补助金 8.75 亿元，占筹资总额的 19.81%。四级政府财政补助金总计占筹资总额的 47%左右。农民个人缴费 16.03 亿元，仅占筹资总额的 36.28%，人均年筹资额只有 14.94 元 11。虽然低水平的筹资在农村有其积极的一面，例如，符合农民的经济负担能力，可以严格控制农民负担的增长。但其消极的一面也是不容忽视，筹资水平太低可能成为制约这一制度持续健康发展的重要因素。2、缺乏可持续保证“新农合”以“保大病不保小病”为目标，采取农民自愿参加的原则。这就使得实际参保人群规模大大降低。虽然，由于政府大力动员、支持广大农民参保，但是，参保人群提高个人缴纳费用的空间极为有限，只有哪些确有大病的人才有积极性。由于缺乏保险精算支持，各地在“新农合”制度中设计的起付线、封顶线和报销比例也极不科学，存在资金被挪用、截留的风险。（二） 补偿水平低、农民自愿参合积极性不强1、补偿水平低低筹资水平的“新农合” ，其补偿能力也相当有限，加上医疗费用的增长较快等原因，参合农民家庭年医疗费用支出并没有减少，甚至还有较大增加。2007 年全国“新农合”基金支出 346.6 亿元，补偿支出受益 4.5 亿人次，每人次实际补偿受益仅477 元。据财科所资料反映，早在 2004 年，参合农民实际发生的住院医药费用就达到66.92 元，门诊医药费达到 17.82 元 12。当前在参合农民对医疗服务需求迅速释放、利用水平增加而筹资和补偿水平较低的情况下，合作医疗对降低农民总体医疗服务经济负担和减少大额医疗费用发生方面的作用十分有限。有些地方报销比例偏低，有限的医疗资金还有很大的节余，更加降低了医疗保障水平。2、农民自愿参合积极性不强尽管新型合作医疗制度在全国铺开的试点工作中取得了大部分农民的接受与信任，在大部份地区农民的参合率也达到了 60%以上 13，但由于新型合作医疗还处于探索改进阶段，统筹补偿问题的存在在所难免。例如新型农村合作医疗制度采取“大病统筹为主”的制度定位，主要帮助解决农民大病治疗问题，小病门诊受到资金限制而无法解决，这就不能真正解决农民平时生病治疗的医疗卫生保障问题：又因为新型农村合作医疗制度在农村实行，考虑到农民的经济能力较低，故在筹集合作医疗基金时采取的是较低标准的筹资机制，并坚持“以收定支，收支平衡”的原则，使得制度在实施过程中由于资金平衡的难以把控，容易出现超支问题，给政府造成财政压力,有或者年终造成大量的资金结余,农民没有完全享受到制度提供的保障，最终导致了低统筹的结果，而低统筹又导致低报销率，形成了恶性循环，从而又连解决农民患大病的医疗费用问题都无法保障。综合以上原因，由于新型合作医疗无法保障小病治疗，只解决大病问题，坚持“以收定支，收支平衡”的原则在一些地区导致了低统筹率，这些地区最终连解决农民的大病治疗都成问题。介于这诸多问题的存在，部分农民对参与新型合作医疗制度的积极性存在欠缺。（三） 基金的使用效率不高、筹集难以快速到位1、基金的使用效率不高卫生信息中心资料显示，与参合前相比，参合农民的次均住院费用上涨了 30%，尽管其原因是多方面的，如整体医疗服务价格上涨，病人疾病谱发生变化等，但也不排除一些医疗机构提供过度服务的可能 14。研究发现，在同等社会经济条件下，在只补住院的县，参合农民的次均住院费用明显高于对照农民，在家庭账户地区参合农民的日均花费高于对照农民。一些地区通过采取按单病种付费、限额付费、定额补偿、总额付费等支付方式对控制住院费用的上涨发挥了较好的作用，但大部分地区还是按服务项目付费，参合人口平均花费为 2272 元，比未参合人口高 40%；而在有费用控5制措施的地区参合人口平均花费与未参合人口相同，对一些治疗手段比较复杂的疾病（如脑血管疾病）医疗费用的增长更加明显 15。医疗费用增长使低水平的合作医疗基金更加拮据，在一定程度上降低了基金的使用效率和农民的受益水平。2、基金筹集难以快速到位相关制度规定，农民以户为单位缴纳农村合作医疗基金，并以户为单位给参加合作医疗的农民颁发合作医疗证 。但是在农村户籍统计中，普遍存在着婚嫁没有及时迁转户口，出生、死亡没有及时报户、销户等问题，登记人数与实际人数出入较大，影响了基金筹集的具体操作，造成中央、省、市财政补贴难以快速到位 16。基金筹集到位率还与农村所处当地经济社会发展水平密切相关，在东部发达地区，基金筹集水平高、速度快，而在中、西部地区，基金筹集水平低、速度慢（见表 2） 。表 2 2010 年各地区新型农村合作医疗情况地区 县(市、区) 数(个) 开展新农合县 (市、区)(个) 参加新农合人数 (万人) 人均筹资 (元)本年度筹资总额(万元)补偿受益人次(万人次)总 计 2858 2716 83308.66 113.36 9443470.79 75896.15东 部 959 618 23862.55 136.58 3259137.80 33034.53中 部 903 1046 33551.21 103.18 3461666.90 19524.48西 部 996 1052 25894.89 105.14 2722666.09 23337.14注：资料数据来源于2011 中国卫生统计年鉴 。（四） 新型农村合作医疗中存在道德风险问题新型农村合作医疗制度实施中，相互关系为为：农户向保险机构支付保费，获得合作医疗承诺；各级政府按照参合农户人数转移性支付相应资金，与农户保费构成“新农合”保险基金；定点医疗机构提供农户患病时的医疗服务；发生的医疗费用由保险机构第三方支付，医疗机构得到补偿。新型农村合作医疗中的道德风险（moralhazard ）在医疗卫生服务供需两方面都有表现，将使医疗费用不断增加。1、医疗供方道德风险医疗费用的持续上涨是供方和需方共同推动的结果，供方的作用尤其突出。供方诱导需求（induceddelnand ）是医院道德风险的一种重要表现形式，是医疗服务提供者拥有并运用自己知识的垄断优势，为了利益最大化影响需求的行为 17。医疗供方6（医生）道德风险主要表现为诱导医疗需求。诱导需求中，患者不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医生激发出来的，这是因为医生的收入与医疗费用的高低成正相关关系，一般而言，提供高技术、高价格的治疗方案或提高医疗消费量有利于增加医生的收入，从效用最大化角度出发，医生有动力促使费用上升；另一方面，医生采用先进设备进行检查有利于降低风险，提高诊断治疗水平，他们在治疗方案上更倾向于选择易被患者接受和理解的诊疗方案（患者也必然认为这是价格最高的方案）。因此，兼具医疗服务建议者和提供者双重身份的医生可以很方便地实施诱导需求。2、被保险人道德风险主要表现为事后道德风险。由于第三方支付的存在，参保人可能会出现过度利用医疗服务的倾向。“新农合”的医疗服务提供与保险提供是分开进行的，也是有区别的，前者由定点医疗机构负责，后者由保险机构负责。一般来说，当疾病发生后，使个人恢复健康的治疗方案有多种选择，这取决于医生的偏好和患者个人的意愿。由于保险机构承担了大部分医疗成本，就患者而言，他们可以用低廉的价格来支付医疗费用，而不必承担全部医疗成本，这使得患者毫无动机来经济利用医疗护理服务，他们希望尽可能多的享受服务，所以患者往往放弃便宜的治疗方案而选择昂贵的治疗方案。这种被保险人在投保之后，由于实际承担的医疗费用下降而导致对医疗服务需求上升的现象，叫做过度消费。新型农村合作医疗作为一种有第三方支付的医疗保险制度，虽然设计有费用共担机制，但是，当费用共担比例缺乏精算支持的情况下，新型农村合作医疗自愿参加的原则就可能导致需求方的道德风险 18。新型农村合作医疗的费用筹集、给付水平、起付线和封顶线的划定，一般都没有经过严格的、精算意义上的测算，大多是根据上年医疗费用支出作简单的匡算。但在合作医疗的实际运行中，投保人的逆向选择、疾病发生率的不确定性、不同医疗费用控制技术的运用等都会影响合作医疗的运行效果，使之很难按初始目标运作。坚持农民自愿参加合作医疗的原则，在当前农民素质有待提高、健康意识不强的情况下，容易导致一些问题。一般来说，家庭经济收入水平较高，支付住院治疗自费部分能力更强的农户，愿意参加“新农合”，而家庭经济收入水平较低的大多数人群则不愿意参合，这样，极容易导致统筹基金支不抵收。有研究指出，一般而言，身体不健康的农民愿意参加，而健康者不愿参加，这样就使合作医疗制度达不到合作互助的目的。有的病人过去长期有病没有治疗，参加合作医疗治疗后，认为自己多年以内不会再生病住院，得到了合作医疗实惠却不继续参加合作医疗，这无疑增加了合作医疗基金的风险。在现阶段完全依靠自愿原则，将不利于新型农村7合作医疗的持续发展。（五） 缺乏必要的法律与政策作为一种社会保障制度，农村合作医疗制度具有一般社会保障的特点强制性，但是，现在阶段采取“自愿”的原则，是有一定的历史原因。但是，这样一个社会保障制度，必将由“自愿”过度到“强制” 。强制性必须通过立法来实现。市场经济是法制经济，好的制度也需要相关法律支持和保障。目前，中国还没有一部全面调整农村医疗保障社会关系的法律，关于新型农村合作医疗只有一些地方政府规章，但这些地方政府规章明显法律效力很低。而且，在新型农村合作医疗制度的运行中，势必会产生法律责任的承担问题，而现有的一些地方政府规章对新型农村合作医疗中的法律责任问题没有作出具体规定。立法没有明确规定，将不利于促进新型农村合作医疗制度的规范、健康发展三、 新型农村合作医疗制度的优化对策与措施建议（一） 完善筹资机制，多渠道实现可持续筹资新型农村合作医疗持续发展的首要条件是要有稳定的筹资来源，而新型农村合作医疗在实施过程中遇到的最大问题同样也是筹资困境。因而建立和完善我国新型农村合作医疗制度的筹资机制是极其重要的，也是势在必行的。1、确保普遍覆盖，提高筹资总金额“新农合”制度要实现可持续发展，保持“新农合”筹资的持续增长是前提条件。要维持资金的持续增长，需要维持较高的覆盖率，壮大风险分担的总量，使低风险保户和高风险保户共同分担医疗风险。近年来，在各级政府的指导下，各地正在紧锣密鼓地进行试点工作，覆盖面日益扩大。随着社会经济的发展，政府财政收入不断提高，农民收入持续增长。为应对医疗费用的自然增长，政府的转移支付力度和农民的筹资水平理应随之增加，否则保障水平就会相对降低。但目前我国所采用的绝对数额的筹资方法，容易导致新型农村合作医疗筹资水平相对降低，难以提高甚至会逐年降低农村医疗保障的水平，因此必须实现筹资水平的动态增长。2、提高筹资标准，建立稳定的筹资机制建立政府引导、稳定可靠、合理增长的长效筹资机制是新型农村合作医疗制度可持续发展的基础性制度前提，但我国目前的筹资机制仍存在很大问题，如资金难以及时落实到位、筹资渠道短缺以及筹资标准较低的问题。在当前我国的经济条件下，适8当地提高筹资标准，建立稳定规范的筹资机制对于我国“新农合”制度的可持续发展具有十分重要的现实意义 19。当下，虽然筹资标准得到一定程度的提高，但始终面临着资金难以及时落实到位等问题。因此，有必要把筹资政策合法化、制度化、法律化，从法律层面要求各地依法实施，如此方能确保“新农合”长期、稳定、有效地运作。3、引入商业保险，实现多渠道筹资从我国目前的经济发展水平来看，政府既没有足够的财政实力实行全民免费医疗保险模式，也没有建立起像国外那样完善的商业保险，仅凭公共医疗保险的方式无法全面保障农民的健康。因此，将社会保险与商业保险相结合才符合我国的国情。目前，在我国发达地区，把商业保险运用于新型农村合作医疗中的做法已处于试点阶段，这种模式的优越性也得到了直接的体现：一方面，社会保险管理部门利用商业保险公司的人力、物力、技术和市场资源作为补充，为社会提供更多的医疗保障；另一方面，商业保险公司利用社会保险所代表的政府信用开展医疗保险业务，并逐步带动了其他业务的发展。这种融入商业化的运作模式，能在一定程度上为我国农村合作医疗保障制度做了必要的补充。（二） 完善统筹补偿机制，提高参合积极性1、科学划分给付种类补偿机制的首要元素就是给付种类的划分，即究竟是保大病，还是大病、小病都保。在实践中，两种形式的补偿形式都存在。对大多数人农村居民来说，真正构成威胁的往往是关乎他们生死存亡的大病。即使是在我国经济较发达地区，多数农村居民也无法支付起动辄上万元甚至十万、百万元的巨额大病医疗费用。因此，在多数情况下，合作医疗仅仅只报销住院医疗费用；可以考虑将保大病与保小病相结合， 完善“住院统筹为主，兼顾门诊统筹”的补偿模式。2、合理确定补偿比例补偿比例的高低也直接影响到农民受益的多少和基金的支付结存总额，同时影响了农民的参合积极性。确定补偿比例的原则是：以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度。在实践中，既要防止补偿比例过高而导致基金透支，又要防止比例过低而使基金沉淀过多，影响农民受益率。进一步调整和完善起报线、封顶线、补偿比例等补偿政策设置 20。应根据本土经济的发展情况，因地制宜地提高“新农合”住院费用9补偿率，合理确定参合农民在基层医疗机构就诊的医药费用和使用中医药有关费用的补偿比例，促进群众就近就医和利用中医药适宜技术。从而达到农村的参合积极性。（三） 从“自愿”过度到“强制” ，规避道德风险当前我国“新农合”制度实施的自愿参合原则有一定的适应性，是在总结历史经验和满足现实需求的基础上作出的制度安排，但从社会保障制度本身的强制性要求和“新农合”制度建设的长期来，这种违背“强制性”原则的“自愿性”必然为农村医疗保障制度安排的有效实施埋下隐患。因而，根据农村社会经济发展的现实要求，逐步推进“新农合”制度强制性原则也构成规避道德风险和推进“新农合”制度持续运行的要求。1、改进医疗费用的支付方式，抑制供方诱导需求医疗保障的支付方式，总体来说有预付制和后付制两种类型，不同的支付方式有着不同的实施效果。新农村制度实施按服务项目付费机制，会激发供方产生道德风险和各种寻租行为的动机，因此，改进医疗费用的支付方式成为防范道德风险的重要举措之一。首先，逐步改服务项目收费为总额预付制收费。总额预算制是指保险机构按照协商确定的某一时期内的偿付总额向定点医疗机构偿付，定期向医疗机构支付确定数额的医疗费用，超支部分由医疗机构自身垫付。这种医疗费用支付方式能够有效约束医疗服务供方的行为，促使其提高成本意识和费用节约意识，从而保证有限的卫生资源发挥最大化的效应；同时，美国的经验表明，按病种预付制在促使医院降低成本的同时，医疗服务质量并没有下降，在该制度下医院同时具有降低成本和提高服务质量的双重激励。其次，通过改进医疗费用支付方式，弱化医疗机构效用的提升与医疗服务供给量之间的的正相关关系，可以端正医疗机构及其工作人员的医务行为，促使其在改进服务质量的同时控制医疗费用尤其是不合理医疗费用的持续攀升，逐步减少医疗供方诱导医疗消费的现象，从而能够防范医疗服务供方的道德风险行为的发生。总之，在我国新型农村合作医疗实施过程中，可以改变传统的费用支付方式，根据本国的国情和实际的需要，采取以预付制为主，其他支付相结合的医疗费用支付方式，探索防控医疗服务供方道德风险的新方式。2、确定合理的起付线和封顶线，抑制农民过度的医疗需求10道德风险不仅存在于医疗服务供方，也存在需方即参合农民的过度消费医疗卫生服务的问题，而且伴随农民收入水平和新农合保障标准的提升，有愈演愈