压力性损伤的分期和处理

2016级规培：刘玥潇,压力性损伤最新分期及处理,学习目标,了解压力性损伤的定义,掌握压力性损伤的分期,熟悉压力性损伤的处理,什么是压力性损伤？What is pressure injury?,进化史,压力性损伤定义,压力性损伤是：位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。,压力性损伤如何分期？,一共分为 6 期14期压力性损伤不明确分期深部组织压力性损伤,How can we distinguish between stress injuries and how to deal with them?,遇到压力性损伤如何分辨？怎么去处理呢？,压力性损伤易发人群,长期卧床,肥胖,消瘦,水肿,老年人,营养不良,大小便失禁,高热,使用医疗器具,多汗,糖尿病,婴幼儿,好发部位,摩擦力,垂直压力,剪切力,剪切力,垂直压力,摩擦力,损伤皮肤表皮,损伤深层组织,造成皮肤缺血性损害,相互作用,压力性损伤的形成,红斑,受压部位发红产生红斑压之有无褪色,1,疼痛,观察患者疼痛情况,2,皮温,感受骨隆突处皮肤温度是否有发热,3,硬度,观察皮肤是否有硬结判断受压程度,4,颜色,观察皮肤颜色,5,皮肤破损,观察皮肤破损情况,6,评估：,颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。（1期 深部组织损伤）,1期：指压不变白红斑，皮肤完整,指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。,可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。,1期压力性损伤的处理：,该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，解除局部受压 ，定时翻身，改善局部血运，去除危险因素，可以阻止压疮进一步发展恶化。,部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。,2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露,该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及 医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,2期压力性损伤的处理：,局部减压，保护创面，防止水泡破裂，预防感染。未破的小水疱局部消毒后，用透明膜外贴保护防止破裂 , 促进水泡自行吸收；大水疱（直径大于5mm）未破溃：局部消毒后，用无菌注射器抽出疱内液体、保留疱皮，再用片状水胶体敷料外贴保护。创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料；,创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。,如不及时治疗与护理，将快速发展为 34 期压疮。,2期压力性损伤的处理：,皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。,3期：全层皮肤缺失,全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期 不明确分期）,4期：全层皮肤和组织缺失,一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。,3、4期压力性损伤的处理：,清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。,全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压力性损伤。（不明确分期 3 / 4 期）,不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖，深度未知,该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,不可分期压力性损伤的处理:,1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予保留。3、清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。,皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。,深部组织损伤：持续的指压不变白，皮肤颜色为深红色，栗色或紫色,深部组织损伤的处理：,谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,医疗设备相关压力损伤,该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。,医疗设备相关压力损伤的处理,根据患者选择合适大小的医疗设备；高危区域（如鼻梁处）用敷料缓冲压力并保护皮肤；至少每天移除或者移开可拆除设备进行皮肤评估；避免将器械放在原有或现存压疮的部位；教育护理人员关于器械正确使用和皮肤损害预防措施；意识到器械下水肿及可能的皮肤损伤；确认器械并未直接放置在患者身下。,粘膜压力性损伤,粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,粘膜组织对医疗设备如：氧气管、气切管、导尿管等，对压力的耐受力差，大部分损伤为非疤痕性愈合。,1、明确引起压力性损伤的原因。2、排除或减少引起压力性损伤的危险因素。3、根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。,压力性损伤的处理原则,压力性损伤预防措施,2、加强营养，改善全身状况。,3、局部使用减压贴或透明贴。,1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。,4、保持皮肤清洁、干燥，及时清洗给予气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。5、取30度低半卧位，定时翻身（2h）间歇解除身体各部位的压力。6、掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。,记住：皮肤发红是一种警告！Remember: Red Skin is