儿科病历书写 (1)

儿科病历书写,松滋市人民医院,儿科病历书写,住院记录1、一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。（应以专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。）,儿科病历书写,3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次记录下列内容：1）起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可能的病因、诱因。2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变的范围和性质很有帮助。,儿科病历书写,3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方法、治疗的效果及有无不良反应。5）自发病以来总情况：包括精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化。,成人,既往史系统回顾个人史（出生地 从事何种工作 地方病地区居住情况 不洁性交史）婚姻史月经史生育史家族史,儿科病历书写,4、 既往史： 1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病 （各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无 与本次疾病相同或类似的疾病。 2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。,儿科病历书写,5、个人史：1)出生史：包括胎次、产次、孕周、出生时间、出生医院、分娩方式、有无宫内窘迫史、羊水、胎盘、脐带情况、出生体重、Apgar评分情况，生后抢救措施及效果。母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、语言发育。4)预防接种史：预防接种种类、时间、次数、效果。,儿科病历书写,6. 家族史：1) 家族成员尤其是直系亲属及密切接触 者的健康情况。2)有无家族性及遗传性疾病。3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。4) 家庭经济情况、居住环境。,儿科病历书写,体格检查：1、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)长、头围、胸围、腹围。2、一般状态：面容、发育、神志、表情等。,儿科病历书写,3、皮肤及皮下组织： 望诊：皮肤粘膜有无苍白、黄染、 紫绀、 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。 触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。4、淋巴结： 检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无粘连、压痛。,儿科病历书写,5.头部： 1）头颅：大小、形状、有无畸形、毛发颜色、 光泽、多少。小婴儿检查囟门是否闭合，未 闭合检查其大小，注意紧张度，有无枕秃，头围大小。 2）眼：眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小 对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。 3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物， 乳突处有无红肿压痛，提拉耳壳时是否啼哭。,儿科病历书写,4）鼻：有无畸形，鼻翼扇动，有无分泌物，鼻中隔有无偏曲，年长儿有无鼻窦压痛。 5）口腔：由外向内检查。口唇、口腔粘膜、牙齿、舌部、咽部：有无充血、疱疹、溃疡、扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。6. 颈部： 两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气管位置，甲状腺大小。,儿科病历书写,7、 胸部：1）胸廓：是否对称，有无畸形。2）肺： 望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。,儿科病历书写,触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤。叩诊：清音、浊音、实音、过清音、肺肝相 对浊音界。听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状 呼吸音、干湿性啰音并注意分布 范围、胸膜摩擦音。,儿科病历书写,3）心脏：望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、 部位、搏动范围。 触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。叩诊：心界大小。听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音。,儿科病历书写,8.腹部：望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕 动波。新生儿注意查脐部有无出血、红肿、渗出物。触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波动感、肝脾情况。叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。听诊：肠鸣音有无亢进或减弱，有无振水音。,儿科病历书写,9、脊柱、四肢： * 脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊 膜膨出。活动度如何。 * 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。10、肛门、外生殖器： 有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。,儿科病历书写,11、神经系统：1）生理反射： 除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射：觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射2）病理反射： 锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、 戈登氏征、霍夫曼氏征、膑、踝阵挛。 脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克氏征。,注意： 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。 小于4个月小儿腹壁反射可不明显。 生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。 小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性 屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。觅食反射生后34个月消失，脑发育不全可 持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反 射生后34个月消失。,辅助检查,实验室检查：其它辅助检查：X线、B超、CT等。,病史小结,1.患者XXX，男（女），年龄。2.因“”入院。3.既往史4.入院查体5.辅助检查,初步诊断： 1、主要病 2、并发病 3、伴发病 记录医师签名： 时间： 年 月 日 时 分 审阅医师签名： 时间： 年 月 日 时 分,病程记录的要求及内容,一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,首次病程记录,患者XXX，男（女），年龄。主诉现病史既往史查体辅助检查初步诊断及依据鉴别诊断及依据诊疗计划,二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。三、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,四、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。五、交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,六、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。七、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期，小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。,八、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。要求及时完成，必须6小时内。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。九、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗行操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,十、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。十一、出院记录是指经治医师多患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,十二、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。要求及时完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。十三、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,病例顺序,在院病人病例顺序：护理记录单、体温单、医嘱单（临时医嘱从后至前,长期医嘱从后至前）、入院记录、病程记录、沟通记录、会诊记录、病危通知单、特殊检查报告单、化验单。归档病例顺序：评分表、住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、沟通记录、会诊记录、病危通知单、化验单、特殊检查报告单、体温单、医嘱单（长期医嘱从前至后，临时医嘱从前至后）、护理记录单。,我科要求,1.患者入院后8小时内完成首次病程记录、住院志、主治医师查房记录；24小时内要有三级医师查房记录；每周不小于2次三级医师查房记录；管床医师每天记病程记录；有病情变化、检查结果