癌痛规范化治疗-9.26

癌痛治疗现状及癌痛的规范化治疗,内容,2,癌痛的流行病学,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬WHO全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万,癌痛发生率约50%EPIC31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次1我国每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%2,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,食欲不振，营养不良，睡眠障碍 消瘦工作能力下降或丧失 活动能力下降免疫力低下，易感 疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源向亲友、环境“辐射”痛苦。以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环！,癌痛对患者的影响是恶性循环,身,心,内容,2,什么是疼痛？ - WHO 1999,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。,第十届世界疼痛大会 2002,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的。,疼痛必须常规评估疼痛必须量化评估疼痛必须全面评估疼痛必须动态评估必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料,癌痛规范化评估是前提,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,主诉疼痛分级法（VRS）,疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,WHO三阶梯止痛原则来历,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,世界卫生组织三阶梯治疗原则,非阿片类药物镇痛,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,三阶梯止痛治疗原则-按阶梯给药,非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物,NSAID镇痛剂量,注意高危人群： - 肾毒性高危人群：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏 死、同时使用其他肾毒性药物（顺铂等）和经肾脏排泄的化疗药 BUN或Cr升高1倍，或出现高血压或高血压恶化，停用NSAID！ - 胃肠道毒性高危人群：年龄60岁、消化溃疡病或酗酒史（每日3 杯酒精饮料）、重要器官功能障碍（如肝功能不全）、长期使用大 剂量NSAID 可加用制酸剂。出现GI溃疡或出血，或肝功能高于正常上限1.5倍， 停用NSAID! - 心脏毒性高危人群：心血管病史、疾病或并发症高危患者 出现高血压或高血压恶化，停用NSAID！用药期间应监测：血压、肝肾功能、血常规、大便潜血,(NSAID)和对乙酰氨基酚,1.根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量2.考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用,2013版进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者,修改,2013进一步修改,2005年提出的治疗建议,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物),作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,目前的欧洲治疗推荐,NEW 2012,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,2012年ESMO癌痛治疗指南,WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议- 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性， 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯 药物间在疗效上的明确差异- 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者 将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物- 弱阿片类药物存在“天花板效应”- 许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,世界卫生组织三阶梯治疗原则,口服给药,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,口服给药,WHO世界卫生组织,WHO认为吗啡用量是衡量各国癌痛治疗改善状况的重要指标,癌痛治疗核心药物,硫酸吗啡,WHO推荐吗啡作为代表治疗癌症疼痛,可经多种途径给药：口服，止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。当不能口服时，可选用以下途径,经直肠 静脉点滴 肌肉或皮下注射 硬膜外或蛛网膜下腔,羟考酮取代吗啡是趋势,虽然目前用于癌性疼痛治疗的首选药物仍是吗啡，但羟考酮具有比吗啡更优越的临床应用前景。尤其是羟考酮控释制剂开发出来以后，羟考酮有望成为吗啡的代用品。,与吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，对内脏痛和神经病理性疼痛有更好的效果。,羟考酮与阿片受体作用特点,为什么奥施康定被NCCN指南推荐为中重度癌痛的一线药物？,口服快速起效，持续强效易于滴定覆盖2、3阶梯长期使用的安全性耐受性良好,盐酸羟考酮独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,1.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-6032.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,奥施康定1小时内起效快速镇痛,常见阿片类药物起效时间比较,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.,奥施康定起效快、滴定快,显著降低中、重度疼痛患者的VAS评分至3分以下。,奥施康定显著缓解中至重度癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定有效缓解各种性质癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,奥施康定-不良反应少,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,镇痛药的给药原则,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,世界卫生组织三阶梯治疗原则,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,为什么要进行剂量个体化？,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,阿片类药物的剂量滴定药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量,短效吗啡滴定的方法,奥施康定剂量滴定的方法,口服奥施康定10mg（镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法,疼痛评分控制至13,剂量滴定需熟练掌握的数据,口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,世界卫生组织三阶梯治疗原则,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,阿片类药物不良反应的处理原则,除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 - 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿 片类药物的剂量 - 同时治疗阿片类药物的副作用 - 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用 可能来自其他治疗或癌症本身,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因,内容,2,麻醉药品 毒品,药品是用来治疗或预防疾病的物质 毒品是出于非医疗目的的反复连续是使用能产生依赖性的物质 凡属于国家管制的药物，合理使用是药品，非法使用就是毒品,医疗应用 滥用,医疗应用是药品的正常使用 滥用是应用药物以达到满足感，产生无助于治疗的效果,规范使用阿片类药物，成瘾极为罕见,疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行过程中， 患者体内生成了特殊的阿片受体，他们分散了进入体内 的药物。,波士顿药物监督合作组：4/11882 (0.03%) 欧洲Kanner和 Foley治疗组： 1%,二、为什么不提倡使用哌替啶？,镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期1318小时作用时间短：2.53.5小时。易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应！,长期使用对人危害严重不符合三阶梯止痛原则政府明令限制其生产、使用不符合全球麻醉药品消耗潮流，是落伍的产品管理严格，严防流弊,全球盐酸哌替啶消耗量已处于停滞状态,WHO提倡癌痛患者应用吗啡制剂，减少盐酸哌替啶的用量,三、贴剂的相关注意事项,不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者,芬太尼贴剂的弊端出汗芬太尼贴剂脱落洗浴需要特别小心皮肤过敏红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用,贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,四、为什么不推荐长期使用即释吗啡？,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,目前临床存在的问题,癌痛治疗现状不容乐观,EPIC调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279)中国卫生部调查结果：我国占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为