颅脑损伤的护理

颅脑损伤的护理,邹丹2016-8-25,1,疾病概述,一 发生率 占全身损伤的10%20%二 原因交通、工矿事故自然灾害爆炸、火器伤坠落伤、跌伤三 分类（一）按伤情轻重分级轻型中型重型,2,疾病概述,特重型特急型（二）按Glasgow昏迷评分分类轻度 1315分中度 812分重度 37分（三）按损伤部位分类头皮损伤颅骨损伤脑损伤,3,伤情轻重分级,轻型：COMA0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征中型：COMA12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变重型：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变特重型：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改 变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血3小时，合并脑疝,4,Glasgow昏迷评分分类,GCS最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重,5,损伤部位分类,6,头皮损伤,头皮分为五层皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下骨膜层,7,头皮损伤,头皮血肿 分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：小血肿自行吸收无需特殊处理 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎头皮裂伤 出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合头皮撕脱伤 剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮,8,9,颅骨损伤,定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染分类：按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折,10,颅骨,颅盖骨,颅底骨,11,（一）颅盖骨折,线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗,12,（二）颅底骨折,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症,13,颅底骨折的临床表现,14,颅骨损伤病人的护理,1 护理评估： 健康史 身体状况 心理社会状况,15,2 护理诊断/问题,低效型呼吸形态 与病人全麻术后、昏迷等有关有颅内感染的危险 与脑脊液外漏有关自理缺陷 与病人手术创伤大，术后早期昏迷，中期及后期身体虚弱，无法进行日常生活自理有关知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识潜在并发症 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征,16,3 护理措施,病情观察 ：有无继发性损伤 颅低压 颅高压综合征等,17,脑脊液漏的护理,一抗 使用TAT和抗生素，预防感染二要 要取头高位，坐位、床头抬高15-30 要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免 避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 避免从鼻腔插管 避免用摒气排便 四禁 禁严堵深塞 禁冲洗 禁滴药 禁腰椎穿刺,18,促进颅内外漏通道尽早闭合,维持特定的体位到停止脑脊液漏35天前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬 高床头30度，患侧卧位中后窝骨折者卧于患侧，绝大多数可在伤后1周自行愈合，极少数超过2周以上不愈合者需行手术修补漏孔,19,注意颅内低压综合征,大量脑脊液外漏 剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应 迟钝、脉细弱、血压偏低等 抬高头端或端坐时，头痛加重 补充大量水分后可缓解,20,4 健康教育,告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术,21,脑损伤,定义：脑损伤指脑膜、脑组织、脑血 管和脑神经的损伤包括：脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿,22,分类,（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为 开放性和闭合性脑损伤（二）根据脑损伤病理改变的先后分为 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等,23,24,（一）脑 震 荡,定义 脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍,25,临床表现,意识障碍：伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷，一般不超过半小时逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓,26,临床表现,呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常,27,处理原则,密切观察病情变化，无需特殊处理 卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复 心理护理 消除患者心理上对脑损伤的恐 惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动,28,（二）脑挫裂伤,定义 脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,29,临床表现,意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起生命体征也出现相应变化如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象,30,相应的神经系统体征,除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外 立即出现相应体征 如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫 两侧锥体束征阳性 下丘脑损伤,31,处理原则,以非手术治疗为主一般处理：防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键，促进脑功能恢复，应用营养神经药手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术,32,（三)颅内血肿,定义 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命,33,分类：,血肿来源及部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿颅高压及早期脑疝所需时间 急性（3天内） 亚急性（3天3周） 慢性（3周以上）,34,护理诊断/问题,意识模糊/昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、休克,35,护理措施：,现场急救：保持呼吸道通畅、妥善处理伤口、防治休克、做好护理记录病情观察：意识、生命体征、神经系统病征,36,