住院病人血糖管理

住院病人血糖管理,1,糖尿病全球流行病,全球范围有10亿成年人超重,至少3亿人肥胖3,我国糖尿病发病率：1980年0.67%，2002年2.6%，2007年9.7%,目前全球有366,000,000人患糖尿病1,全球每7秒有一人因糖尿病死亡，每年460万人死于糖尿病,1. International Diabetes Federation (2006), 2. Wild,S. et al. (2004) 3. World Health Organization (2008) 4. The International Diabetes Federation (2003),全球每年糖尿病费用4650亿美元,2,血糖异常的定义,高血糖定义为任意时间BG140 mg/dl（7.8 mmol/L），住院病人血糖持续和显著高于这一水平有必要进行治疗。低血糖被定义为任意时间BG70 mg/dl（3.9 mmol/L），严重低血糖BG40 mg/dl（2.2 mmol/L）。,3,院内血糖升高的分类,American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2008;31:120./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21, 2008.,院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重 非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者 危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应 激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者,4,高血糖在住院患者中普遍存在,糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%应激状态下糖尿病患者出现更明显的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖,Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054,5,住院患者血糖管理的策略,及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素选取恰当的给药途径重视低血糖危险因素的发现和处理严格的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件,6,心脑血管疾病重症手术感染等重症,泵治疗皮下注射,泵治疗皮下注射,泵治疗皮下注射静脉输注,泵治疗静脉输注,住院患者血糖管理的策略,7,AACE/ADA 2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制,在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比4.46.1mmol/L更高的强化降糖目标,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,8,院内血糖控制目标建议,*Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82.* American Diabetes Association,Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care 2005;28:suppl 1:S4-S36.Erratum,Diabetes Care 2005;28:990,9,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). /pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.,AACE/ADA 建议的ICU病人的血糖目标,ICU设置：启用胰岛素的血糖指标不能高于10.0 mmol/L一旦静脉胰岛素开始给予， 血糖水平应保持在7.810.0 mmol/L之间 筛选的病人（selected patients）血糖控制目标更低一些 (4.1-6.1 mmol/L) 似乎比较适合不建议血糖控制目标 10.0 mmol/L,10,AACE/ADA 建议的非ICU病人的血糖目标,非ICU设置：餐前血糖目标 6.1 mmol/L 随机血糖 10.0mmol/L为了避免低血糖，当血糖水平降至5.6mmol/L 以下时，应重新评估胰岛素治疗方案根据病人实际情况，可能控制血糖低于或者高于上述范围医生每日在做出胰岛素用量决定的时候，必须全面考虑病人的临床状况以做出临床判断。血糖监测数据的分析疾病的严重程度营养状况同时应用的可能会影响血糖水平的药物等,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). /pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf,11,2011中国糖尿病防治指南控糖目标,一般患者： 空腹血糖：3.97.2 mmol/l 非空腹血糖：10.0 mmol/lHbA1c（%）：7.0,糖尿病围手术期：术前空腹血糖: 7.8mmol/L术前餐后血糖: 10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8- 10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：7.8mmol/L随机血糖：10.0mmol/L,12,糖尿病合并妊娠血糖控制目（ADA2010）,13,2011中国糖尿病防治指南控糖目标,糖尿病患者准备妊娠： 餐前血糖：3.9-6.5mmol/L 餐后血糖：8.5mmol/L HbA1c: 7.0%以下（用胰岛素治疗者）, 在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下,妊娠期糖尿病： 空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L 餐后1小时：7.8 mmol/L 餐后2小时血糖6.7mmol/L HbA1c：尽可能控制6.0%,14,皮下胰岛素短期强化治疗 皮下胰岛素注射是非ICU的糖尿病或应激性高血糖病人实现血糖控制的首选方法。皮下注射胰岛素的方案 胰岛素泵(CSII) 基础+餐时方案（ BBT）,非重症患者：糖尿病初诊和合并妊娠胰岛素控糖策略,15,术前准备术中处理术后管理,非重症患者：围手术期胰岛素控糖策略,手术不同时期控糖策略有所不同：,16,糖尿病患者术前的血糖要求,17,糖尿病患者术中降糖方案 手术前后治疗方案不变,18,糖尿病手术患者术中控糖方案 需要接受胰岛素治疗,血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿 血糖控制不良手术相关因素： 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,19,控糖目标：宜在 7.8-10mmol/L之间方法： 生理盐水加胰岛素： 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化液) 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,糖尿病手术患者术中控糖方案 胰岛素使用指导,20,糖尿病手术患者术后血糖策略,小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,21,糖尿病手术患者术后血糖策略,当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物 +基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80，其中12作为基础量，其余12为餐前量,22,控制院内高血糖的临床推荐,静脉胰岛素治疗为危重患者的首选皮下胰岛素治疗为非危重患者的首选大部分患者不适合使用口服降糖药血糖控制目标尚需个体化密切监测血糖，尽量减少低血糖,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,23,特殊临床情况,使用胰岛素泵的患者接受肠内营养的病人接受肠外营养的病人接受糖皮质激素治疗的病人所有接受大剂量糖皮质激素治疗的病人都开始至少48小时的血糖监测，必要时启用胰岛素治疗。,24,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3(Suppl 5):17-28,25,餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗最生理的胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475492,餐时胰岛素可以以任意比例与基础胰岛素联合，为患者提供更生理的个体化治疗,26,DAVID M. NATHAN et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. DIABETES C