意识状态评估

意识状态的评估,1,相关概念意识状态的生理基础意识状态分类体格检查意识状态的判断脑死亡的判断,2,相关概念,意识定义：指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认。意识活动=觉醒+意识内容觉醒：与睡眠周期性交替的清醒状态意识内容：各种思想活动,3,意识状态的解剖生理基础,大脑皮层,丘脑,脑干网状结构,内外感觉冲动,上行网状激活系统的重要组成部分维持觉醒,整合信息，产生意识内容,4,神经递质变化,兴奋性介质:去甲肾上腺素抑制性介质:氨基丁酸1.去甲肾上腺素合成被阻断: 脑缺血/缺氧-大脑皮质兴奋水平下降2. 异常物质竞争替代去甲肾上腺素: 肝昏迷-苯乙醇胺等3.突触后膜对神经递质敏感性降低: 酸中毒, 比如糖尿病、尿毒症、COPD,5,意识状态分类,清醒状态意识障碍,6,意识障碍分类,觉醒性意识障碍（意识水平障碍）意识内容障碍意识范围障碍特殊类型的意识障碍,7,觉醒性意识障碍,嗜睡：是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤醒后能正确配合检查，停止刺激后又入睡昏睡：处于较深睡眠，较强烈刺激可唤醒，唤醒后模糊作答，刺激减弱后又很快入睡昏迷：意识完全丧失，无睡眠 -醒觉周期，无自发睁眼，任何刺激不能唤醒,8,昏迷分类,9,意识内容障碍,意识模糊：兴奋性降低，注意力减退，情感淡漠、活动减少，语音不连贯。错觉可为突出表现谵妄状态：兴奋性增高，较意识模糊严重，定向障碍，躁动不安，言语增多错乱。常有的错觉、幻觉，恐惧、紧张、外逃或伤人行为,10,意识范围障碍,朦胧状态：意识范围缩小，对狭窄范围内的刺激能做出相应的反应，定向障碍，可有错觉、幻觉和妄想。多突发突止，持续时间多为数分钟到数小时。发作结束后多陷入深度睡眠。多见于癫痫和癔病漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式，无幻觉、妄想和情绪改变。无目的、机械重复简单动作。持续时间短，突发突止，清醒后不能回忆。梦游症和神游症。多见于癫痫和癔病,11,特殊类型的意识障碍,去皮质状态 无动性缄默最低意识状态,睁眼昏迷/醒状昏迷,12,特殊类型的意识障碍：去皮质状态,植物状态大脑皮质广泛损害，脑干功能保存存在睡眠觉醒周期，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，对语言、疼痛刺激无反应，脑干反射存在，病理征阳性，去皮层强直姿势常见于各种急性缺氧、缺血性脑病,13,特殊类型的意识障碍：无动性缄默症,中脑至双侧扣带回上行激活系统部分受损大脑皮质和传出系统完好皮质得不到ARAS的足量刺激存在睡眠觉醒周期，能注视周围的人，貌似清醒，但缄默不语，不能活动，二便失禁，肌肉松弛，病理征阴性，疼痛刺激可有逃避反应可有中脑或间脑损害的临床体征,14,特殊类型的意识障碍：最低意识状态,类似于植物状态的神经系统表现不符合植物状态或昏迷的诊断标准尽管有证据表明这些患者是意识清醒的，但这种状态不连贯而且很难重复出现若诊断必须有下列条件之一：能执行简单指令不管正确与否，能用“是”或“否”示意有对环境的应急动作或情感反应有眼球追随或对移动或静止的刺激有注视尽管这些不是连续观察到的，但都说明对环境有觉醒反应,15,注：意识的特点,意识状态并非“全”或“无”的概念意识状态并非一成不变,16,判断意识情况的体格检查,对话：姓名、年龄、时间和地点定向、人物辨认疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌关节）脑干反射呼吸情况,17,脑干反射,睫脊反射：消失而其他反射存在提示间脑受损额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损角膜反射：消失提示脑桥上段受损下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消失提示脑桥上段受损,18,脑干反射,垂直性前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。 水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。 眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延髓平面受损的表现。 掌颏反射：阳性提示皮质-皮质下平面受累。 角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。,19,脑干反射意义,功能障碍平面皮质-皮质下平面 ：掌颏反射阳性 间脑平面 ：睫脊反射消失间脑中脑平面 ：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下颌反射阳性中脑平面：瞳孔对光反射消失，角膜下颌反射阳性桥脑平面：桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失桥脑下段平面：水平性前庭反射消失延髓平面：眼心反射消失,20,意识状态的判断,主观客观,21,意识状态的主观判断,分级描述：清醒昏迷评分系统格拉斯哥评分镇静-躁动评分,22,23,格拉斯哥(Glasgow)评分,E 睁眼 自发睁眼 4 声音刺激睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 上述刺激不睁眼 1V 语言反应 定向力好 5 会话错乱 4 用词不当 3 能发音 2 不语 1 M 运动反应 按吩咐动作 6 刺痛定位 5 刺痛躲避 4 屈曲反应 3 过伸反应 2 不动 1,正常： 15分轻度障碍： 1314分中度障碍： 912分重度障碍： 38分,记录方式：E_V_M_ 如：E4V1M3=GCS8,24,格拉斯哥评分的优缺点,优点：简便易行，已被广泛应用缺点：主观评分未包括瞳孔及脑干功能评估存在无法评估的情况：面部损伤或人工气道,25,1978年经修订后的格拉斯哥匹兹堡（Glasgow- Pittsburgh）昏迷评分增加了瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、自主呼吸4项内容，总分35分，最低7分,26,意识状态的客观判断,脑电图监测：常规脑电图、诱发电位,27,脑死亡,1995年美国神经病学学会（The American Academy