综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择

综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择,1,2,抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症的终生患病率高达17%；抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现2次以上的抑郁发作；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用,3,从抑郁症发生的年龄层次上看，18-44岁时患病高峰期，65岁以后逐渐减少。性别分布方面，年轻女性是主要罹患人群，患病率比同龄男性高2倍左右。抑郁症又是高复发性疾病，50-85%的重症抑郁症患者都可能存在2次以上的抑郁发作；多次复发者，再次反复的概率也远远升高，一般情况下，有过2次以上病情复发的患者，再次反复的概率在90%以上。,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病,患 病 率,4,5,6,抑郁症若干共识,已经不仅仅是一种精神科专门的问题，而是需要临床各科医生共同面对处理的问题。人在患躯体病的同时完全有可能出现情绪困扰，情绪困扰往往又会对躯体疾病造成种种不良的影响。在治疗躯体疾病的同时注意处理情绪的困扰，才是真正的好医生许多抑郁症患者首先或经常在综合医院就诊,7,抑郁症和躯体疾病可能的关系(1),躯体疾病引起情绪障碍(包括抑郁症)躯体疾病构成心理社会应激(Stress)，使个体产生抑郁症-（反应性）抑郁症引起躯体疾病 实例：癌症、心脏病、溃疡病等躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系,8,药物的中介作用：治疗躯体病药物引起抑郁症 抗高血压药物，抗癌症药，内分泌药物抑郁症等情绪障碍是躯体疾病的前奏(前驱症状) 抑郁症与躯体疾病具有相同的发病基础(如免疫),抑郁症和躯体病可能的关系(2),9,10,卫生保健制度方面,医生方面,患者方面,Goldman（1997）. Psychiatry in primary care: possible roles for organized medicine,诊断治疗率低下的原因,11,误区1. 慢性躯体疾病伴有情绪低落是正常的 ，不需治疗,事实：慢性躯体疾病常常伴有情绪障碍药物治疗有效情绪好转有利于躯体疾病的治疗对症性抗抑郁治疗绝非可有可无,12,误区2. 抑郁症是一种心理疾病，应当主要采用心理治疗，药物治疗效果不好,事实：抑郁症具有明确的神经生物化学和神经生理学改变对于原发性抑郁症，药物治疗属首选对于心因性抑郁，药物治疗也是必需的药物治疗心理治疗效果更佳药物治疗是容易施行，应作为首选,13,误区3. 综合医院焦虑症多见，应首选苯二氮卓类,事实：抑郁与焦虑均常见最常见的是抑郁和焦虑并存（共病），有三种情况：1.抑郁为原发，焦虑继发于抑郁；2.焦虑为原发，抑郁继发于焦虑；3.抑郁与焦虑伴发，无因果关系。第一种情况占主要地位。第二种情况基本上不存在。在诊断归属上抑郁比焦虑更具有特异性，在治疗上以治疗抑郁为基础，焦虑症状可随抑郁的好转而好转,14,误区4 综合医院里常见的是神经衰弱,事实：神经衰弱这一诊断术语在国际上已逐渐被淘汰。美国的精神障碍统计手册中没有这个诊断。国际疾病分类中也将其摆在其它神经症中，不再作为主要分类条目。国内精神科专家对于神经衰弱的诊断目前也持慎重态度。目前公认，既往诊断为神经衰弱的病人绝大多数是抑郁症。应首选抗抑郁治疗。,15,“神经衰弱”中抑郁症占多少？,按照美国标准对按我国标准诊断为“神经衰弱”的 病人进行再诊断：A Kleimann : 87% = 抑郁症。 6% = 抑郁性神经症。张明园: 70% = 单相或双相抑郁症， 10% = 抑郁性神经症。杨权: 58% = 抑郁症。内科医生诊断为“神经症”的病人有42% = 抑郁症。,抑郁症状生物心理社会模型,心理因素,边缘系统下丘脑蓝斑等,抑郁症的最终共同通路,生物因素,社会因素l,Adapted from Akiskal & McKinney (1978),16,17,抑郁障碍的表现,心境和情感思维认知心理运动活动躯体,18,综合医院的主诉,Widmer 和 Cadoret,1993,19,躯体症状,焦虑,抑郁核心症状群易疲乏，无动力,躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群,可能掩盖抑郁核心症状的情况,20,抑郁发作（续）,典型症状- 每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪- 丧失日常活动中的兴趣或快乐- 精力下降或易疲劳,21,抑郁发作（续）,附加症状- 失去自信或失去自尊- 不合理的罪恶感- 反复想死或自杀- 主诉思考或集中注意力能力下降,22,抑郁发作（续）,附加症状（续）- 精神运动活动改变，激越或迟滞- 睡眠紊乱- 胃口改变,23,抑郁症的检查与询问,24,抑郁症的检查与询问,25,抑郁症的检查与询问,隐匿型抑郁症Masked Depression,是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误及早治疗要善于发现，及时进行治疗或转诊,26,27,CCMD-3抑郁症发作标准32 抑郁发作F32以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项时间至少持续2周1.兴趣丧失、无愉快感；2.精力减退或疲乏感；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低、自责，或有内疚感；5.联想困难或自觉思考能力下降；6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8.食欲降低或体重明显减轻；9.性欲减退。,抑郁症的治疗,80-85%的患者治疗有效治疗可使患者恢复病前水平充分的疗效需到治疗1-2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早，效果愈好,28,29,明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生,抑郁症治疗的原则,30,抑郁障碍：治疗的目标,治疗,减少/清除症状、体征,恢复角色功能,减少复发/再发的风险,31,抗抑郁剂种类,三环类氯丙咪嗪、阿密替林、多塞平丙咪嗪5-羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如万拉法新单胺氧化酶抑制剂，如异唑肼苯乙肼可逆性单胺氧化酶A抑制剂，如吗氯贝胺去甲肾上腺素和5-羟色胺自身受体激动剂米氮平,5-羟色胺重摄取 抑制剂，如 氟西汀、舍曲林 帕罗西汀、氟伏沙明其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 奈法唑酮 天那平 曲唑酮,32,SSRIS如氟西汀,Bupropion,SNRI,NaSSA,TCAs奈法唑酮,单一药物治疗 - 有5类，9个药物,33,锂盐,甲状腺素,丁螺环酮,34,DA,雌激素,苯二氮卓类,曲唑酮，安眠药,35,TCA,MAOI,36,二种不同机理药物,37,选择性5-HT再摄取抑制剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长，每日一次给药缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,抗抑郁剂治疗：急性阶段,诊断,每1-2周的监测,早期治疗,第6周的评估,明显好转,未显好,39,6周评定：明显好,继续治疗超过6周,完全缓解,继续治疗4-9个月考虑维持治疗,增强治疗或换药或咨询专家,是,否,40,6周评定：不好,增加治疗或换药,每1-2周监测,第12周的评定,完全缓解,维持治疗4-9月考虑维持治疗,增强治疗或换药或咨询专家,未显好,明显好,否,是,41,何时需要转诊,有自杀企图者症状迁延超过3周者且日益加重者躯体疾病业已稳定而好转而抑郁症状仍然不好转者有抑郁症状，同时家族史中有自杀者或精神病者以往曾经有过发作，且程度较重者存在严重的妄想或长时间的抑郁抑郁障碍对标准的抗抑郁剂治疗效果差虽然抑郁障碍较轻，但病人的社会功能严重受损,42,精神药物的依从性问题,依从性(compliance, adherence to medication，又称为顺从性，遵医行为等)指在治疗和预防各类躯体或精神障