股骨干骨折

股骨干骨折,股骨是人体内最长、最粗、承受应力最强的管状骨。,导航,股骨,前面观,后面观,股骨干骨折概述,定义：以局部肿胀、疼痛、压痛，功能丧失，出现缩短、成角和旋转畸形，可扪及骨擦音、异常活动为主要表现的股骨转子下至股骨髁上部位骨折。 股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm的骨干,股骨是人体中最长的管状骨。骨干由骨皮质构成，表面光滑，后方有一股骨粗线，是骨折切开复位对位的标志。股骨干呈轻度向前外侧突的弧形弯曲，其髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体一致，以中上1/3交界处最窄。,股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，股骨干直径相对较小，故除不完全性骨折外，骨折后多有错位及重叠。股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。否则内固定的髓内针、钢板，可以被折弯曲、折断，螺丝钉可以被拔出。,股动、静脉，在股骨上、中1/3骨折时，由于有肌肉相隔不易被损伤。而在其下1/3骨折时，由于血管位于骨折的后方，而且骨折断端常向后成角，故易刺伤该处的动、静脉。,疾病病因,疾病病因,股骨干骨折概述,股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。,股骨干骨折概述,股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。,股骨干骨折概述,股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。,临床表现,骨折部疼痛比较剧烈、 压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。,临床表现,特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤。,分型分期 1根据骨折的形状可分为： （1）横行骨折大多数由直接暴力引起，骨折线为横行。 （2）斜行骨折多由间接暴力所引起，骨折线呈斜行。 （3）螺旋形骨折多由强大的旋转暴力所致，骨折线呈螺旋状。 （4）粉碎性骨折骨折片在3块以上者（包括蝶形的）如砸、压伤等。 （5）青枝骨折断端没有完全断离，多见于儿童。因骨膜厚，骨质韧性较大。伤时未全断。,2将粉碎性骨折按骨折粉碎的程度分为四型： 型：小蝶形骨片，对骨折稳定性无影响。 型：较大碎骨片，但骨折的近、远端仍保持50%以上皮质接触。 型：较大碎骨片，骨折的近、远端少于50%接触。 型：节段性粉碎骨折，骨折的近、远端无接触。,AO组织分型：A型简单骨折-A1螺旋.1粗隆下.2中段.3远端-A2斜形（30）.1粗隆下.2中段.3远端-A3横形（30）.1粗隆下.2中段.3远端,B型楔形骨折-B1螺旋楔形.1粗隆下.2中段.3远端-B弯曲楔形.1粗隆下.2中段.3远端,-B粉碎楔形.1粗隆下.2中段.3远端,C型复杂骨折-C1螺旋骨折.1伴2个骨块.2伴3个骨块.3伴3个以上骨块-C2多段骨折.1伴1个骨折段.2伴1个骨折段，另有1个楔形骨折块.3伴2个骨折段-C3无规律骨折.1伴2至3个骨折块.2伴局限爆裂（5cm).3伴广泛爆裂（5cm）,治疗原则,（一）手法复位，小夹板或石膏固定。,治疗原则,（二）持续牵引 1、垂直悬吊牵引：适用于3岁以内的儿童。 2、平衡牵引：3岁以上的儿童至15岁左右的青少年以及成人的股骨干骨折，可同时加用小夹板以纠正移位。,治疗原则,（三）切开复位和内固定 适用于复位不理想或断端间有软组织嵌夹，或有血管神经损伤者可作切开复位。固定方法可用髓内钉或钢板螺丝钉，同时，适当考虑应用外固定，达到固定确实可靠。,治疗原则,（一）非手术疗法 股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：,治疗原则,1悬吊牵引法：用于4-5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤， 要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。34周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引， 开始在床上活动患肢，5-6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。,治疗原则,2.皮肤牵引法 ：适用于5岁至12岁儿童及老年人。在膝下放软枕使膝部屈曲，下肢行皮肤牵引，患肢与牵引力在同一轴线上,治疗原则,3平衡牵引法：用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针 ），直接用牵引复位（复位重量为体重1/7）复位后改为维持重量。 在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，一般牵引4-6周。,治疗原则,（二）手术方法 1手术适应症： （1）牵引失败。 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。 （4）骨折畸形愈合或不愈合者。,常用的手术方法,（1）股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。,常用的手术方法,（2）股骨中1/3或中下1/3骨折， 多采用加压钢板固定。 内固定材料选择要严重掌握适应症，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。,治疗,（三）陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗 开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。,治疗,（四）开放粉碎性骨折的治疗，先行外固定 （五）疗效评价 1.治愈：骨折对位对线良好，功能恢复或基本恢复。 2.好转：骨折对位对线良好，复位良好、手术伤口愈合。 3.未愈：骨折对位、对线不理想，或畸形愈合、肢体功能明显障碍。,治疗,（六） 用药范围： 1.对症：消肿止痛药，补充钙剂及维生素。 2.手术病人，术后用抗生素防感染。一般术后三天。伤口无感染可停药。部分病人要输血等。3、抗血栓药物：低分子肝素钙等,1、观察病人神智、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、贫血征象，以及情绪、睡眠、饮食营养状况、大小便等变化。2、手法整复。牵拉时应严密观察病人面色及生命体征的变化，以防诱发心脑血管系统疾病 3、观察牵引、外固定装置是否合适有效。如夹板的松紧度，绑扎以后带子上下推移活动1cm为度。由于过松则起不到固定作用，过紧会影响血液运行，造成肢体肿胀和缺血痉挛甚至坏死。确保石膏无积压、无断裂和过松。保持牵引重量适宜，轴线对应，滑轮灵活，重力锤悬空等。发现异常，及时调整。观察皮牵引时皮肤有无过敏起水泡，发现过敏者，立即改换其他方法。观察外固定及身体骨突处皮肤有无压迫；各种针钳经皮处有无渗血渗液等。,4、观察肢端血液循环是否障碍，血管，神经有无损伤。由于肢体过度肿胀、外固定过紧等因素而致末梢血循环障碍，因此，应经常触摸足背及胫后动脉搏动。如发现搏动减弱或摸不清，末梢皮肤温度发凉，感觉运动异常，应及时报告医生进行处理。,5、肿胀观察。根据不同部位骨折及外固定种类，观察肿胀程度。轻中度肿胀，应将患肢抬高略高于心脏部位，可减轻肿胀，如果严重肿胀，皮肤紧张发亮，出现张力性水泡，应注意观察患肢远端皮肤温度，颜色，足背动脉搏动等情况。如发现远端皮肤温度降低，颜色变深，足背动脉搏动减弱或消失，应立即解除外固定或敷料，必要时切开减压，预防发生骨筋膜间区综合征和肢体远端缺血性坏死。手术后病人除观察生命体征外，应注意观察伤口有无渗血，渗液，引流管是否通畅及感染征象。,焦虑/恐惧自理缺陷躯体移动障碍疼痛有废用综合征的危险知识缺乏有皮肤受损的危险有肢体血液循环障碍的可能潜在并发症感染（切口、肺部、泌尿系感染）便秘、肌肉萎缩、关节僵硬、低血容量性休克,（一）焦虑/恐惧,耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人的感受，与病人一起分析产生焦虑/恐惧的原因，尽可能消除引起的原因。对病人提出的问题，给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其积极配合治疗。向病人婉言说明焦虑/恐惧对身心健康可能产生的不良影响，鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的焦虑/恐惧心理。,为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑/恐惧的人员接触。给予病人身心方面良好的照顾，使其焦虑/恐惧减轻；安全感增加，帮助其树立战胜疾病的信心。 效果评价：病人安全感增加，焦虑/恐惧感消失，积极配合治疗护理。,相关因素：与骨折、卧床治疗、躯体及肢体功能障碍有关 护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足；能恢复或部分恢复到原来的自理能力；病人能达到病情允许下的最佳自理水平。,(二)自理缺陷,常用物品置病人床旁易取到的地方。及时提供便器，协助大小便并做好便后的清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 效果评价：病人的生活需要得到满足，自理能力逐步恢复。,相关因素：与骨折、制动，体力和耐力下降有关。,护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足，未出现或较少出现因缺少活动而发生的并发症，在帮助下可以进行局部活动。,(三)躯体移动障碍,协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等 告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少活动引起的并发症。 效果评价：病人躯体移动障碍减轻，无并发症发生，无压疮、血栓性静脉炎、便秘等。,护理措施,相关因素：与股骨骨折，手术切口有关。,护理目标：疼痛的刺激因素被消除或减弱，痛感消失或减轻。,（四）疼痛,观察记录疼痛性质、部位、程度，起始和持续时间，发作规律，伴随症状及诱发因素。减轻或消除疼痛刺激：1.当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。2.当伤口有炎症时，配合医生及时换药。3.维持良好的姿势与体位，减轻卧床过久引起不适。4.翻身时，妥善保护好伤处，避免对伤处过度转动。教会病人减轻和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要时使用镇痛药并观察其疗效和不良反应。效果评价：病人的诱发因素消除，应用护理措施后疼痛减轻。,护理措施,（五）有废用综合征的危险,相关因素：与局部大范围的创伤，长期卧床，活动受限和减少，缺乏功能锻炼有关。护理目标：病人不出现或少出现废用综合征；能正确使用康复训练器具；能主动进行康复训练。,：,向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。计划并实施功能锻炼经常与病人沟通，帮助树立战胜疾病、争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心。效果评价：病人无肢体畸形。掌握康复训练及预防畸形的方法。,护理措施,（六）知识缺乏,相关因素：缺乏有关饮食及功能锻炼的知识 护理目标：患者及家属明白饮食及功能锻炼的重要性，掌握饮食及功能锻炼的方法并能主动进行康复训练。,护理措施,早期（1-2周）：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，治疗以活血化瘀，行气消散为主。饮食以清淡为主，忌食酸辣、燥热、油腻，如田七瘦肉汤、木耳瘦肉汤、 薏米斑鱼汤、西洋菜汤等,护理措施,中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食宜清补、接骨续筋之品，如骨头汤、冬菇鸡汤等,护理措施,后期（5周以上）：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长， 饮食宜补肝肾、壮筋骨之品，如老母鸡汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼、杜仲川断煲猪尾汤等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。,早期功能锻炼：（1-7天）指导患者以卧床为主不负重，练习患肢股四头肌的等长舒缩 ，同时练习踝关节背伸，避免足下垂。,护理措施,护理措施,中期功能锻炼：（7-28天）指导患者进行膝关节伸展练习，可在膝下垫枕，逐步加高。未骨性愈合，严禁直腿抬高。遵医嘱进行膝关节的屈伸锻炼和髋关节的各种运动锻炼 活动范围由小到大，幅度和力量逐渐加大 指导患者掌握正确的行走方法。,后期功能锻炼：（4-6周）逐渐过渡至部分负重行走，告知患者锻炼方法。效果评价：患者及家属掌握饮食及功能锻炼的方法并能主动进行康复训练。,相关因素：与长期卧床皮肤受压，活动障碍有关 护理目标：病人未发生皮肤损伤，病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素，掌握皮肤自护方法,（七）有皮肤受损的危险,预防压疮，使用气垫床；防止组织长时间受压，每23小时翻身一次；改善营养、循环状况；加强观察，查看受压皮肤颜色，触摸质地。保持床铺的平整、清洁、干燥、保持皮肤的清洁和完整，注意保护骨突部位，定时对受压的骨突部位进行按摩 。预防抓伤，勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感应避免搔抓。指导病人及家属正确使用便器，皮肤一旦擦伤，应尽力保护创面，促进愈合。效果评价：病人掌握预防皮肤损伤的方法，未出现皮肤损伤。,护理措施,（八）有肢体血液循环障碍的可能,相关因素：与骨折、局部受压有关,护理目标：下肢血液循环得到重点观察；一旦出现血液循环障碍能得到及时处理。,床头交接班，密切观察下肢肢端皮肤颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、及有无被动牵拉趾痛等。采用预防性措施，以避免血液循环障碍 1.受伤手术肢体局部制动，避免继发出血或加重损伤；2.抬高术肢1530，以利静脉血、淋巴液回液，3.听取病人对术肢疼痛