PCA病人自控镇痛

1、病人自控镇痛(一) PCA产生的原因 (二) PCA的方法是在对传统镇浦方法定时、定量肌注止痛法(IM)和持续静脉滴注止痛法(C1)进行客观评价的结果基础上发展的一种方法，其设计思路以传统方法为基础，并随电子计算机技术与医学的紧密结合而发展并完善的一种新的技术。 肌肉内注射的方法是一宜应用的经典方法。它是按病人的体重计算出所需止痛药的剂量，有护士根据医嘱做肌肉注射，这种刻板的用药方式的最大缺陷是忽视了病人的个体差异性和病人不同时段对不同止痛药用量的需求。现已证实，即使同一病人，在不同时段和不同疼痛强度下对止痛药的需求也存在很大的差异。按公斤体重决定药物用量肌注时，对药物需求量大的病人常难以达到

2、满意的止痛效果，而对需求量较小的病人，又可能因相对剂量过大产生多种不良反应甚至并发症。肌肉注射给药方法还有其他不足，如起效设，不能及时止痛；机体吸收代谢药物的速度不同，血药浓度波动大，可能按医嘱在预定再次给药时病人已出现剧烈疼痛；重复肌肉注射可增加病人肌肉注射的痛苦，同时每次注射均可能达到出现副作用或并发症的峰浓度，可加重病人心理负担，尤其是小儿的心理负担。持续静脉滴注止痛的方法可克服肌肉注射的某些不足，临床上可较迅速达到止痛，并持续维持镇痛效果，但是病人对药物需求量的个体差异问题仍不能得到圆满解决。有人发现椎管内用药，如硬膜外腔用阿片类药可用小剂量，单次给药，达到IM或CI给药的同样效果，并

3、可维持更长时间的镇痛效果，此方法也未能改善镇痛治疗的个体化问题。从理论上说，适宜的给药途径，恰当的用药剂量是疼痛治疗既安全又有效的基本保证。但是，由于个体问对疼痛反应及其对各种止痛药物的敏感程度不同，按传统给药方法使用常规剂量虽可使部分思者达优良的镇痛效果，但常常有用药剂量不足或过大酌情况，因此面临镇痛效果不佳及出现并发症的风险。然而对各种不同病人其对麻醉性镇痛药物等的敏感性又无法预知。有人报道吗啡在不同个体内达有效镇痛的剂量可相差4倍之多。因此临床应用盲目性的问题必须寻找适当方法加以解决。1971年Sechzer提出了按需(Dn demand)止痛的用药原则，即根据息者自身的疼痛程度和镇痛需

4、要，经医务人员施注止浦药物，借以解决用药盲目性的问题。按需用药在一定程度上避免了临床用药的盲目性。同时，也相应提高了全程完善镇痛的比例。疼痛疗效大为改观，但是，与传统方法以及常规剂量硬膜外或静脉持续点滴的方法相比医务人员的工作量明显增加，由于种种原因按需镇痛难以完全满足所有患者的止痛需要，同时频频地要求用药同样增加了思者与家属的心理压力和精神负担。镇痛需求与担心”成瘾”之间的乎衡成为患者要求镇痛时的心理矛盾。这当然与有些医护人员知识陈旧、观念落后有关，他们不了解在创伤与手术等生理条件下，只要采取适当的方法合理用药，是完全可以满足生理止痛需求，又避免药物依赖性及成瘾的产生。而疼痛等伤害性刺激与反

5、复间断用药的方式都与中枢敏化有关，有可能也是药物成媲性产生的重要因素之一。20世纪70年代初期，为满足符合个体化用药需求并能尽可能减少药物不良反应和并发症等医疗风险、同时可大大降低医护人员的劳动强度，降低医疗成本的方法患者自控镇痛(PCA)的治疗方案诞生了。英国佳土比公司生产了第一台以现代计算机和自动化技术为基础的PCA泵。PCA是患者感觉疼痛时，通过由电脑控制的设计精密的微量泵向体内注射既定剂量的药物。事先由医务工作者根据不同情况配制药物，并没定PCA泵的工作参数，在遵循“按需止痛”的原则下，达到员佳镇痛效果，减较了患者心理负担，减少了医护人员为达镇痛治疗的处理环节，提高了工作效率，减轻了医

6、护人员的工作量。KA在临床上的应用与推广，彻底改变了疼痛治疗的方法，大大提高了质量效果，因而已在临床广泛应用。尽管尚有待进一步完善，但其在疼痛治疗、疼痛药理、疼痛心理学等多方面都具有十分重要的临床与学术价值。(三) PCA的心理学基础 (四) 疼痛感觉首先是机体自我保护，逃避伤害的生理机能。同时疼痛还具有其心理学基础。在疼痛研究中，早已发现伤害性刺激与痛觉之间并非简单的应答关系。刺激强度与疼痛程度也常常并不相一致。这些现象表明疼痛与心理过程密切相关。有学者认为，疼痛由感觉和情绪两种成分组成。甚至有学者认为，人体疼痛的情绪动机成分要比它的生理学成分更为重要。心理性成分对疼痛的性质、程度、时间与空

7、间的感知、分辨和反映程度均产生影响并可以反映在疼痛产生与治疗的各个环节。如在痛反应过程中，在注意、暗示和情绪等条件下，可对伤害性刺激的痈反应过程产生明显影响，分散注意力、良性暗示、欣悦等情况可降低痛反应，反之可增强。同时，心理性因素也明显影响镇痛效果。病人对医生和治疗方案的信任程度，医药知识水平和对暗示的应接程度均直接影响镇痛效果。有人发现，单纯暗示镇痛可使35病人缓解疼痛，而不加任何暗示，使用强效麻醉性镇痛药者显效者只占54，凡对安慰剂起反应的病人对标准的吗啡镇痛产生效应者可达95，凡对医生、药物治疗缺乏信心的病人，镇痛效果均不满意。 PCA泵的设计具有满足疼痛治疗的生理学和药理学基础，更重

8、要的是具有心理学基础，从心理学角度讲，疼痛所引起的情绪变化，对记忆有暗示效应，伤害性刺激所造成的痛苦会引起患者对某些类似经历的回忆，从而加重其抑郁心情，这是一种具恶性暗示效应的情绪反应。然而KA的方法除可直接消除因疼痛刺激所导致机体生理上的应激反应性增高，达到良好镇痛以外，其本身由于思者主动参与，随时可按需用药而减少了对外界的依赖，都构成了良性暗示效应。明显提高了镇痛效果。在目前临床应用的一次性镇痛泵具有PCA和CIA(持续注入镇痛)两种模式。前者为患者可主动参与控制，而后者为被动输入。临床观察表明，患者更多地倾向于选择具有PCA模式的镇痛泵，且应用效果较CIA为佳。因此，PCA镇痛模式与方法

9、迎合了病人的心理，在解决疼痛的同时进行了心理治疗，是其他镇痛方法所不能比拟的。 (三)PCA的药理基础 不同途径(静脉或报管内等)的PCA，其镇痛机制不同；同时，不同个体在不同条件下所需最低有效镇痛药剂量和最低有效血药浓度(MEAC)不同。如前所述，使用常规剂量止痛药物存在着剂量不足和用药过量的双重危险。许多研究报道也证实，间断口服、肌肉或静脉注射给药难于保证患者血液中稳定的镇痛药有效浓度。有些药物如吗啡，间断肌肉注射给药，患者血中吗啡峰谷浓度差别很大。这反映了给药后血药浓度可达峰值并随药物代谢达低谷问的波动。这种血药浓度的波动是与间断给药方式密切相关，并与临床上疼痛一镇痛一再疼痛一再镇痛的情

10、况相一致。而持续静注某些药物，尤是半衰期较长的药物如吗啡，有随时间推移血药浓度增至过量中毒的危险。间断给药使皿药浓度波动过大(或低于有效浓度或接近和达到中毒水平)与持续给药时血药浓度逐渐升高难以达恒定水平，并可能达中毒水平这两种传统给药方式的缺点与不足，只有用PC给药模式才能够加以克服。应用PCA既可达近于完善镇痛，又避免药物过量的风险，主要是可维持血药浓度接近于最低有效镇痛血药浓度的较窄空间范围。当患者出现疼痛时，提示血药浓度已达最低有效镇痛浓度患者可通过自控按钮结药，使血药浓度又重新达到最低有效镇痛血药浓度以上。患者的疼痛从而得到充分缓解或消除。根据超前镇痛的原理，应在创伤与手术所致的伤害

11、性疼痛刺激产生之前或产生之后的最短时间内，给予一次常规剂量。使血药浓度达到最低有效镇痛浓度以上达到完善止痛。此后以较低速率持续给药尽可能维持血药浓度于最低有效镇痛浓度之上并与其员接近的血药浓度水平。一旦低于此浓度，即病人给一次自控剂量，使血药浓度恢复至最低有效镇痛浓度以上。 PCA的最大优点在于完全符合个体化用药原则，同时方便及时，避免了传统给药方式导致反复出现血药浓度低谷，出现镇痛不足可能导致的疼痛敏化。应用PCA模式的最佳镇痛的基本要素包括设计性能优异的镇痛泵，各种镇痛药物的合理选择与配伍，药物浓度与xA泵工作参考的合理调定，以及严格的管理。 (四)PCA的分类 1PCA泵的分类 (1)按

12、功能分为：带有患者自控功能的PCA泵和持续注射泵(虽无患者自控功能，但仍在临床中饺PCA的原理较广泛地应用)。 (2)按工作原理分：以计算机技术为基础高度自动化的电子泵和以特殊材料制成的有以弹性回缩力为动力的机械泵(后者均为一次功能，可具有或不具有PCA功能)，两者需配有一次性耗材如储药盒(袋)及泵管(盒)。前者通过电脑精确控制给药速率，后者则依赖输出端口的限速器控制约药速率。 2PCA的临床分类 临床上PCA可分为静脉PCA(PCIA)，硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)或外周神经阻滞PCA(PCNA)，其中以PCIA和PCEA应用最为常见。 (1)PCIA：PCIA操作简单，适

13、用药物较多，主要是各种阿片类、非舀体类抗炎药，具镇痛作用的麻醉药如氯胺酮也可应用，PCIA起效快，效果可靠，适应广泛，如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎性疼痛等。但其用药针对性较差，用药量较大且为全身效应，故对全身影响较大。 (2)PCEA：适用于躯干以及四肢以下区域性疼痛的治疗。硬膜外阻滞最早单纯用局麻药利多卡因和布比卡因，尤其后者作用时间长，止痛效果确切，目前以0.125-0.25布比卡因与阿片类药物联合应用。临床研究己证明局麻药的用量及毒副作用减少。近年来有报道用新型长效局麻药罗哌卡因PCEA的报道，多选用0.1-0.3浓度，以0.2浓度较佳。PCEA用药量小，止痛效果可靠，持续时间

14、长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于术后镇痛，胸腹部、下肢的癌痈，创伤痛(多发肋骨骨折，骨盆骨折等)。但PCEA操作相对较复杂，无菌操作要求较高。阿片类药物，尤其是吗啡硬膜外注射可发生延迟性呼吸抑制，可选用芬太尼等药物代替之。必须选用吗啡时，应严格控制剂量，并应密切观察病人，锁定时间也要相对延长。 (3)PCNA：外周神经阻滞后留管行PCNA，如在0.125布比卡因1-3mlh持续管丛神经或其分支阻滞基础上，每次病人自控给药3-5ml，锁定时间20-3min，PCA最大剂量每小时10-15ml。 (4)PCSA：皮下置管后可行PCSA，采用吗啡，丁丙诺啡，氯胺困等药物行PCSA的报

15、道已引起临床关注，与PCIA比较，PCSA更方便管理，但起效时间稍但，当血药浓度达最低有效镇痛浓度之下时给药使之到达以上水平的时间较长，而产生间断疼痛的情况。 3PCA常用药物及用药方案 常用药物在PCIA(见表50-1)及PCSA以阿片类药物为主，PCEA(见表50-2)则以局部麻醉药为主，辅以阿片类药。同时辅以适量安定，镇静药物如氟哌啶、咪唑安定等。也有将中枢5-羟色胺受体拮抗配伍以消除患者最为常见的恶心、呕吐的副作用。 近年来，PCA的应用越来越广泛，临床用药方案众家多有不同，但主要以阿片类为主，目前有加用非甾体类抗炎药的趋势，而PCEA或PCNA则以局麻药为主，适当辅以阿片类药，非甾体

16、类抗炎药等。在配伍应用安定镇痛药的基础上，还发展了病人自控镇静（PCS）将在下节讨论。(五)PCA的专用设备及其管理 PCA的专用设备是PCA泵。从PCA泵诞生至今二十多年的历史中，PCA泵的研制开发更新换代，随着计算机技术在医学中应用普及，20世纪90年代微机控制的KA泵问世。(1)PCIA临床用药方案 表50-1 阿片类药物PCIA用药方案药物浓度单次剂量锁定时间吗啡10.5-2.55-10哌替啶105-255-10二氢吗啡酮0.20.05-0.255-10芬太尼0.010.01-0.023-10舒芬太尼0.0020.002-0.0053-10阿芬太尼0.10.1-0.25-8那布酚11-

17、55-15丁丙诺啡0.030.03-18-20 (2)PCEA临床用药方案 表50-2 PECA的临床用药方案药物负荷量mlPCA量ml持续量mlPCA最大量ml锁定时间min0125%B+芬太尼2.5-5ug/ml5-61-40-44-1515-300125%B+哌替啶1-2.5mg/ml5-61-40-44-1510-300125%B+吗啡0.05-0.1mg/ml3-51-40-44-1010-300125%B+丁丙诺啡10-30ug/ml3-61-40-44-1510-300125%B+阿片类药3-51-40-44-1010-30注：表中B为布比卡因，且可以罗哌卡因替代 使PCA治疗模

18、式的精确性，可靠性及安全性得到极大的提高。计算机程序控制的PCA泵，在临床上称为电子泵。具有多指标程序设定。此外还有参照电子泵设计的加有患者自控功能的一次性持续注射泵。 1PCA工作参数的设定 (1)药物的浓度(concentration of drug) 在配制的镇痛溶液时，一般以一种药物的剂量作为设置标准，其单位为mg/mL或ug/mL。PCIA或PCSA以阿片类为主。PCEA或PCNA以局麻药为主，但应考虑配伍的其他药物的配制浓度，即保证负荷给药、持续给药及患者自控给药，又避免单次给药量过小或过大，避免过多液体的人，避免引起通路的阻塞以保持足够的镇痛平面(PCEA与PCNA)等。 (2)

19、负荷剂量(loading dose) 是指PCA开始时首次用药剂量。PCA原则上由患者根据自己的感受自行用药。但根据超前镇病理论在无疼痛出现之前用药，则效果佳，持续时间长，总用药量减少。故负荷量的应用多由临床医务人员给予，以期达最佳效果。此外负荷剂量应用后，应密切观察病人治疗效应与不良反应。负荷剂量的用药方法及药物代谢规律与普通单次用药相似，但应以较小剂量为宣，尤其在术后可能存在残余麻醉效应时须特别加以注意。如0.125布比卡因(或0.2罗哌卡因)5ml+芬太尼10ug/ml(或丁丙诺啡15ug/mL)硬膜外注射；吗啡I-2mg或芬太尼10-25ug静脉注射等。临床报管内麻醉或全麻复合硬膜外时

20、所用的局部麻醉药和麻醉性镇痛药亦可视为负荷剂量，至少应考虑为部分负荷剂量。 (3)PCA剂量(PCA bolus dose)或追加量指令量自控剂量(incremental or demmd dose) PAA开始后，患者疼痛未能消除或疼痛复发时所追加的药物剂量称n2A追加量。这种由息者自控追加药物剂量的方式，是PCA给药模式的精髓所在。通过1-2次PCA剂量，可调整血药浓度，使临床止痛效果达到息者自己所确认的完善或近于完善的镇痛效果。从药代动力学的角度看，败剂量等于药物从血中或中央室清除量。因此，追加剂量不可过大，以免造成血药浓度骤然升高；但剂量过小，则常因不能达到最低有效镇痛浓度，而需增加x

21、A次数。达到满意镇痛所需的时间就会延长影响镇痛效果。以吗啡为例，其在硬膜外止痛中最适宜追加量为0.1-0.5mgbolus。 (4)锁定时间 (lockout time) 即两次有效服用药的间隔时间。设定锁定时间的目的在于可防止在前一次所用药物完全起效之前重复用药造成药物过量中毒。锁定时间的长短应根据所用药物的性质和施用途径而定，而且与不同途径使用不同药物经过外周组织作用于器官达到临床最佳止痛效果的时间有关。如吗啡静脉注射自控止痛的锁定时间多定为5-10分钟，而硬膜外多定为10-30分钟，利多卡因和布比卡因硬膜外PCA的锁定时间分别为10-20分钟。 (5)持续给药(continous inf

22、usion)或背景剂量(background dose) 为减轻患者的操作负担，有人在PCA的基础上，复合应用持续用药，然而实践证明，即使基础剂量亦可引起某些敏感患者镇痛药过量中毒，所以从严格意义上这种方法又违反了PCA的基本原则，理论上讲，如将此剂量控制在最低水平(0.5mg/kg)或夜间睡眠时参照日间用量设定基础剂量有利于保证患者良好的睡眠。 (6)单位时间最大限量(maximum dose) 由于患者问个体差异较大，为防止反复用药造成过量，PCA问期多以l小时或4小时为间隔时段限定最大的单位时间内的使用量，如PCIA最大限量吗啡为10-30mg4h，芬太尼100-300ug/ 4h，或P

23、CEA丁丙诺啡0.3-0.45mg/4h。 (7)PCA注药速率(rate of injiection) 每次服药物注药速率可依据药物剂量、浓度、病情和实际需要随意设计调整，最快100ml/h，也可调至1-15ml/h；每次按压自控按键后有效的PCA时，机器可以倒计数方式显示注药的百分数。 2异常情况的报警和显示 遇到下列情况时可出现报警： (1)输液管闭塞，发生梗阻时，请检查输液管路(occlusion)。 (2)药盒没有安装好(cassette not fitted)。 (3)输液管有空气或已注射完毕(air in line or empty)，请排气或更换药盒。 (4)电他不足，低电压(

24、low battery/replace battery)，请更换电池。 (5)PCA手键没有装上(handset not connected)。 (6)药盒没装液或药液走空(cassette empty)，需更换药盒。 (7)药量设定过低(cassette vol to small)，需重新设定。 (8)药物剂量(容积)设定不相符(not of range)，需认真检查，重新设定。 (9)PCA泵处于静止状态，(pump not running)，开启后没有进人工作状态，需重调定。 (10)镇痛溶液即将注射完毕(cassette nearly empty)，注意及时更换药盒或结束PCA。 3使

25、用中PCA泵自动实时记录 (1)病人总按压数与实际进药数。PCA泵中记录病人自控按压bolus按键的总次数和实际进药次数(demanddelivery，D/D)。PCA期间总按压次数可以反映病人用药需求的欲望，即镇痛越不满意时，病人想改变这种痛苦的愿望就越强烈，按压的次数就台越多，反之亦然。DD比值可作为评价镇痛效果的客观指标，更准确地说，它是反映药物配制及PCA参数设定优劣的指标。其比值小于2的病人中，镇痛效果优良率(VAS 3)占97。主要与锁定时间，剂量大小有关。患者对副作用的顾及也有一定关系。 (2)所进药物的总量。可随时显示治疗药物进人机体的剂量，有利于了解和评价PCA效果。 (3)

26、所剩药液容量。该信息为继续PCA可维持多长时间提供参考。 (4)所有记录可清除(press to totals)。应用于另一新病例时，应清除上一个病人应用所记录的有关数据，从零开始。 (5)查阅与打印。在xA治疗整个过程中泵的运行情况、治疗参数、异常现象、报警原因、暂停原因、重新启动时间等详细资料可查问或打印，这对xA的整体评价及总结极有价值，为临床科研提供了各种完整数据以供分析、研究、总结和提高。 (六)临床PCA的给药模式 1. PCA给药的模式 (1)单纯PCA：病人完全自控，感觉疼痛时自行按压启动控。 (2)持续给药(背景剂量)+PCA：用持续方法给一定剂量的基础药物，疼痛时再由病人自

27、控给药。 (3)负荷剂量+持续剂量+PCA(laoding dose+continous infusion+patient controlled analgesia)简称LCP。 (4)神经阻滞+PCA：手术结束时先行区域性神经阻滞，或术中保留穿刺针套瞥术后改用低浓度麻醉药行神经阻滞，然后使用上述模式的PCA(静脉)或称PCIA。 2PCA使用LCP模式给药的优点 (1)负荷剂量能尽快达到MEAC(最低有效镇痛浓度)，持续用药能使血药浓度更为恒定。 (2)能够改善镇痛效应，减少PCA应用的次数，特别有利于睡眠期间的镇痛。 (3)有负荷剂量与持续给药的基础，更易于通过启动xA泵追加药物达到满意的

28、止痛效果。 此方法的缺点是，个体差异难以确定合适的持续给药剂量、速度，尤其睡眠状态时，可能出现用药过量。故药物的选择，药物浓度的配制，xA泵的工作参数没定都必须精心构思。最新的研究表明，只要选择适当的负荷剂量和持续刑量，可使血药浓度易于维持在MEAC水平，各年龄组亦无用药过量的情况。关键的问题是对不同种族，不同年龄性别，不同药物和各种不同病情的患者如何确定最佳的负荷剂量和持续剂量。 3PCA的用药时机 (1)超前镇痛(pre-emptive analgesia)：在手术之前即开始使用KA泵如联合麻醉的病人，先行硬膜外LCP模式超前镇痛然后全麻诱导。 (2)术后镇痛：手术结束病人天痛时(VAS0

29、)连接PCA泵，按LCP模式给药。或者手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显(VAS4)时启动PCA泵。 (3)各种创伤病人在明确诊断之后，即可开始按LCP模式应用PCA，对严重多发伤，多发大面积软组织闭合性损伤，多发肋骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨压缩骨折等不需手术或暂不需手术治疗的病人，应及早启动LCP模式的PCA，对创伤病人的救治，康复及预后，都有很大的益处。 (4)PCA的其他用途：除创伤与手术后镇痫之外，癌性疼痛、分娩痛、烧伤、神经灼痛、心绞痛等都可采用PCA的方法治疗。在LCP模式下可取得最佳疗效。 4PCA的优缺点及注意事项 (1)主要优点： 止痛药的使用能真正做到迅速、及时。 可适应具有

30、个体差异的全体病人，并获得每一个体的最佳效果。 降低了药物并发症的发生率。 有利于维持生理功能稳定使疼痛治疗的风险减至最低，安全性有极大提高。 有利于病人充分配合治疗，有利于患者咳嗽排痰，有利于肠蠕动，有利于患者的充分休息，有利于早期进食和营养改善，创伤及术后的恢复更为平顺。 显著减轻护士及医生的工作量。 (2)主要缺点： 人为的失误造成用药超量或进药不足有个别病人发生呼吸抑制；如电脑泵程序设置错误，PCA按钮被意外启动等。 PCA泵故障，加按钮失灵、电源中断、导管松脱与注药泵意外破裂等。 一次性PCA泵的性能不佳(如输注速率与设计标准不符，或速率不稳定)等可显著影响PCA的治疗效果及安全性。 电子类PCA泵具有强大的功能，但其经常性的报警住往给医护人员及患者带来烦恼。特别在夜间，显著影响患者的休息与 睡眠。 5PCA临床应用时的注意事项 (1)PC