后路椎弓根钉技术治疗胸腰椎骨折.ppt

1、后路椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折,汇报人： 罗俊普,脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的56，其中胸腰段（T11 L2）骨折最多见，后路椎弓根钉技术是常用的治疗方法,后路手术的困惑,后路手术时机选择 椎弓根钉技术新认识 长节段固定vs短节段固定 融合vs不融合 减压vs不减压 术后感染：取出内固定vs不取内固定,传统胸腰椎骨折分型,AO分型 Denis分型,由Magerl等提出，主要根据损伤机制、影像学、软组织损伤分型。 分为A、B、C三个大类，每类分三个亚型。骨折分型由A到C损伤逐渐加重,AO 分型,A 椎体两个终板均有骨折 B 上终板骨折 C 下终板骨折 D 伴有旋转的爆裂 E 伴有侧屈的爆裂 前

2、两种类型占所有爆裂骨折的63,Denis 分型,运用最为广泛-解剖学分类,Denis分型简单易记，但不能完全反映脊柱损伤情况 AO分型系统细致但过于繁杂，不易记忆和推广 都没有参考神经功能,载荷分享评分系统（Load-Sharing Scoring System） 脊柱创伤小组的胸腰椎损伤评分（Thoraco-Lumbar Injury Classification and Severity (TLICS) System）,骨折的综合性评价系统,轻度粉碎：1分,3060粉碎：2分,超过60粉碎：3分,移位01mm：1分,移位2mm：2分,移位超过2mm：3分,McCormack T, Kara

3、ikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine 1994;19:1741- 4.,载荷分享评估系统（L-S System）,后突矫正3度：1分,后突矫正49度：2分,后突矫正10度以上：3分,根据椎体粉碎程度、骨片移位程度和后突矫正程度评分：最高9分，最低3分。,临床意义,分值越高，损伤越严重 内固定失效者总分均超过67分，小于6分，鲜有内固定失效 6分：可行后路短节段固定 6分建议前路或后路长节段固定,形态学 后侧韧带复合体完整性 神经功能,Vaccaro AR, A new cla

4、ssification of thoracolumbar injuries. Spine 30:2325-2333, 2005,需要从平片，CT,MRI资料综合评估 根据以上三个方面确定损伤的严重程度及选择治疗方案,脊柱创伤小组的胸腰椎损伤评分（TLICS) System,脊柱创伤小组的胸腰椎损伤评分（TLICS) System,后方韧带结构复合体 无损伤（0分） 可疑损伤（2分） 明确损伤（3分）,神经学功能 无损伤（0分） 神经根损伤（2分） 不全脊髓圆锥损伤（3分） 完全脊髓圆锥损伤(2) 马尾损伤(3),骨折形态学 压缩（1分） 爆裂（2分） 平移或旋转伤（3分） 骨折脱位（4分）,3

5、 分以下 保守治疗 5分以上 手术治疗 4分 可保守，也可手术治疗,临床意义,PLC(Posterior ligamentous complex):包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊,PLC损伤的判断,PLC损伤的判断,临床查体：触诊棘突间是否有间隙,PLC损伤的判断,影像学检查：X线、CT显示棘突间距离增宽,X光片：1.棘突AP位增宽7mm 2.椎体无骨折后凸大于20度 Vaccaro(The Spine Journal ,2006),PLC损伤的判断,影像学检查：X线、CT显示关节突的脱位或半脱位,CT 小关节的分离损伤,PLC损伤的判断,影像学检查：三维CT 椎体间前后移位和旋转可

6、间接反应PLC状态,PLC损伤的判断,影像学检查： MRI T2及T1可见棘上韧带不连续，脂抑像可见棘上韧带高密度影，硬膜外扩散性血肿及皮下组织水肿见于T1,T2及脂抑像,脂抑像,T1,T2,MR 敏感性 91%特异性100%,胸腰段骨折的手术治疗,治疗目的：神经减压，骨折脱位复位和脊柱的稳定,手术时机,合并脊髓及马尾神经损伤患者应在72小时内手术治疗,早期手术的时机：最常见的定义是脊髓损伤后24-72h 国外Meta分析表明可将24h作为脊柱脊髓损伤减压的手术时间窗，国内并不现实，72h有可行性,虽然大量研究表明行早期减压与延迟减压手术效果相似，但有文献报道早期手术的安全性，可改善神经功能，

7、降低医疗费用,Fehlings MG, Spine . 31(11 Suppl): S28-35;,Furlan JC. J Neurotrauma. 28(8): 1371-99,2011.,手术时机,不完全性脊髓及马尾神经损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗,Fehlings MG, Spine. 31(11 Suppl): S28-35;,2006.,Cengiz SL, Arch Orthop Trauma Surg. 128(9): 959-66,2008.,手术时机,完全性脊髓及马尾神经损伤合并严重多发创伤者，待全身情况稳定后，尽早手术治疗,Chipman JG, s. J Tra

8、uma. 56(1): 52-7,2004.,Furlan JC, J Neurotrauma. 28(8): 1371-99, 2011.,手术时机,不合并脊髓及马尾神经损伤，在全身情况稳定的条件下，尽早手术治疗,Rutges等报道，对不伴神经功能损伤的胸腰段骨折早期手术可使患者早期翻身，减少并发症，缩短住院和ICU时间，减少总体费用,Rutges JP, . Eur Spine J. 16(5): 579-87, 2007.,应用解剖,椎弓根的宽度比高度要小 腰1以下椎弓根的宽度逐渐递增 胸10以上椎椎弓根的宽度逐渐递减,椎弓根钉技术,置钉前的准备工作,椎弓根钉技术,术前的正侧位X线片以及

9、仔细阅片是必须的,进钉方向与上终板方向保持一致,术前测量双侧椎弓根间的宽度,置钉前的准备工作,椎弓根钉技术,置钉前的准备工作,椎弓根钉技术,术前评估椎弓根与横突中线位置的关系,螺钉的直径越大越好吗？,椎弓根钉固定技术,在骨质疏松患者，椎弓根通常是非常薄弱的，骨质也非常的薄弱，故加大椎弓根钉直径不能增加固定系统的稳定性 超过椎弓根最小直径的螺钉将导致螺钉切出或椎弓根骨折，易导致固定失效,椎弓根钉技术,钉孔准备,保持背侧皮质的完整性可提高固定系统的稳定性 不要过分的对螺钉进行操作，如旋出、再旋入等均会减弱螺钉的抗拔出力,椎弓根钉固定技术,攻丝吗？,椎弓根钉固定技术,大多数医生为了有更好的螺钉轨迹，

10、采用攻丝的方法 Pfeiffer等研究表明，不攻丝可以提高螺钉的抗拔出力 但采用直径小1mm的丝攻攻丝后，螺钉的抗拔出力与不攻丝相同，是安全的,椎弓根钉固定技术,进钉方向,椎弓根钉固定技术,进钉的深度？,椎弓根钉固定技术,60%,1520%,16%,49%,Weinstein JN, Rydevik BL, Rauschning W. Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation. Clin Orthop Relat Res, 1992,(284):34-46.,椎弓根钉固定技术,补救手段,对于返修的椎弓根钉固定

11、，以及在严重骨质疏松患者，可以应用补救手段进行固定,椎弓根钉固定技术,加大椎弓根钉直径 增加钩子 增加钢丝 应用骨水泥灌注 应用羟基磷灰石涂层的螺钉 膨胀螺钉,骨水泥灌注,Linhardt等研究表明，当骨水泥处于面团期时旋入螺钉，可以显著提高抗拔出力 由于骨水泥聚合时的温度较大，现在更加倾向于应用可吸收性的生物材料，其可以吸收且聚合温度较低 骨水泥灌注后，其拆除时不会遇到麻烦,椎弓根钉固定技术,横联装吗？,椎弓根钉固定技术,生物力学研究表明，椎弓根系统加装横联后，仅显著提高系统的轴向旋转强度 加装两个横联尤其显著,椎弓根钉固定技术,当中前柱不稳定时（例如椎间盘切除术后），加用横联，明显增强脊柱

12、的稳定性 当椎间关节切除后，加用横联可以显著提高系统的旋转稳定性,椎弓根钉技术,基于以上研究，加用横联的指征 任何中前柱不稳定的情况，例如骨折、椎间盘切除及椎体切除 旋转畸形的矫正,椎弓根钉固定技术,传统短节段固定：伤椎上一个椎体+伤椎下一个椎体置钉 长节段固定：伤椎上两个椎体+伤椎下两个椎体置钉,长节段固定vs短节段固定,长节段固定vs短节段固定,经伤椎单节段固定：伤椎+伤椎上一个椎体或伤椎下一个椎体置钉 经伤椎短节段固定：伤椎+伤椎上一个椎体+伤椎下一个椎体置钉,长节段固定vs短节段固定,早期文献报道，后路传统短节段固定失败率高,Cho DY, Lee WY, Sheu PC. Treat

13、ment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation. Neurosurgery. 53(6): 1354-60; discussion 1360-1,2003.,Sanderson PL, Fraser RD, Hall DJ, Cain CM, Osti OL, Potter GR. Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures wit

14、hout fusion. Eur Spine J. 8(6): 495-500,1999.,Moon MS, Choi WT, Moon YW, Kim YS, Moon JL. Stabilisation of fractured thoracic and lumbar spine with Cotrel-Dubousset instrument. J Orthop Surg (Hong Kong). 11(1): 59-66,2003.,Liu CL, Wang ST, Lin HJ, Kao HC, Yu WK, Lo WH. AO fixateur interne in treatin

15、g burst fractures of the thoracolumbar spine. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 62(9): 619-25,1999.,Been HD, Bouma GJ. Comparison of two types of surgery for thoraco-lumbar burst fractures: combined anterior and posterior stabilisation vs. posterior instrumentation only. Acta Neurochir (Wien). 141(4)

16、: 349-57,1999.,14%,17%,21%,22%,50%,53%,McLain RF, Sparling E, Benson DR. Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 75(2): 162-7, 1993.,胸腰椎爆裂性骨折L-S评分大于6分 三柱损伤的胸腰段骨折,长节段固定的适应证,长节段固定vs短节段固定,Moon MS, J Orthop Surg (Hon

17、g Kong). 11(1): 59-66, 2003.,Serin Eur J Orthop Traumatol 14:1-6,2004.,长节段固定vs短节段固定,显著增加了脊柱术后的即刻稳定性 应力分散，不易产生局部断钉断棒 后期随访伤椎高度恢复好，后凸畸形发生率低,长节段固定的优点,增加了手术的创伤 固定范围大，影响相应脊柱的功能,长节段固定的缺点,长节段固定vs短节段固定,伤椎的终板至少保证一个完整 双侧椎弓根完整 无需行全椎板减压术,经伤椎单节段固定的适应证,长节段固定vs短节段固定,多位学者报道，经伤椎短节段固定，不管L-S评分高低，术后并发症跟长节段固定并无统计学差异，并且保留了胸腰椎的活动度。,Shaoyu Liu, J Spinal Disord Tech _ Volume 22, Number 1,