现代安全管理方法与实践.ppt

1、现代安全管理方法与实践,内 容 提 要,我国安全生产现状、问题与挑战 安全管理基本原理与方法 现代企业安全管理的探索与实践 典型事故案例教训与启示,注：上述4项指标为国民经济与社会发展统计指标,1.1 安全生产形势总体趋于稳定,一、我国安全生产现状、问题与挑战,1997-2008年全国各类事故死亡人数,1.2 安全生产形势依然严峻,（1）事故总量仍然偏大，重特大事故多发,（2） 安全生产相对指标比较落后,社会进步的必然要求：安居才能乐业 以人为本:体现本届政府亲民负责的执政理念 科学发展观：节约发展、清洁发展、安全发展,1.3.1 安全生产对经济社会发展的影响,1.3 安全生产面临的压力与挑战

2、,10多万人死亡，近百万人伤残，50多万职业病患者，近亿人接触职业病危害，2000多亿事故经济损失,1.3.2 现代化大生产对安全生产提出更高要求,现代化大生产特点：规模化、自动化、复杂化 系统更加脆弱，事故往往引起多米诺骨牌效应 生产过程中安全管理中的失误常常带来灾难性的后果 2003年，中石油 “12.23”井喷事故：243人死亡 2006年，吉林石化“11.13”爆炸事故：松花江污染, 呼唤与之相适应的安全生产管理机制：系统化、规范化、标准化、程序化,全球经济一体化中的公平竞争 社会责任 核心劳工标准国际经济贸易优先条件 安全生产成为国际社会攻击中国“忽视人权”的借口之一,1.3.3 全

3、球经济一体化背景的安全生产挑战, 搞好安全生产工作，推动企业提高核心竞争力。,二、 安全管理的基本原理和方法,2.1 事故预防与控制基本途径,危 险,途 径,接受者,2.2 安全管理的基本原理,安全环保管理是生产管理的子系统，贯穿于生产活动的方方面面，是全方位、全天候且涉及全体人员的管理。,人是管理的最根本的要素，必须充分调动人的积极性和创造性，注意控制人的消极因素。,在可能发生人身伤害、设备或设施损坏和环境破坏的场合，事先采取措施，预防事故发生。,突出安全第一，生产和其他工作要服从于安全。对遵章守法情况进行必要的监督。,事故预防,应急救援,调查处理,监 督 检 查,隐 患 整 治,作业标准化

4、,技 术 改 造,宣 教 培 训,应 急 体 系,应 急 预 案,实 施 救 援,组 织 善 后,事 故 调 查,责 任 追 究,统 计 报 告,监 督 举 报,上游,中游,下游,2.3 企业安全管理的基本内容,2.4 事故预防与控制方法,技 术,安 全,管 理,教 育,3E措施,Engineering Education Enforce,2.5 现代安全管理的基本方法,过程方法、持续改进（PDCA）,持续改进,识别、分析,管理层责任,资源管理,实现,输入,输出,期 望 需 求,审核,满 意,全员参与 建设积极健康的安全文化，使每个员工成员安全网络的贡献者 从员工的工作中吸取管理经验 尊重员工

5、的安全生产权利，倡导“体面的劳动”,系统化、结构化 核心要素之间相互联系和影响， 基于组织设计的结构化进行分工协作、各负其责 程序化 基于过程控制与管理，明确“5W+1H” 对关键环节设定控制标准和规范 文件化 对核心要素及其相关关系进行表述 保证安全管理的客观、规范和透明,2.6 现代安全管理的核心控制要素,2.7.1 构建安全生产目标责任制,指用人单位的各级领导、职能部门、各类从业人员在一定的工作岗位上，应负相应安全责任的制度。 企业安全生产责任的核心五同时 计划、布置、检查、总结、评比生产的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作 企业安全生产责任制的内容分为两个方面 各职能部门：横向

6、方面各部门负责制 各类人员：纵向方面的各级负责制, 安全生产责任制的基本内容,2.7 现代安全管理核心要素分析,动 机,行 为,目 标,管理者及员工参与,资 源 配 置,过程控制、信息运转, 安全生产责任制与目标管理, 落实安全生产责任制的主要措施,建立责任制度体系： 按有关要求设计和制定 在各项制度中规定职责：策划、实施、监督、评价（PDCA） 与目标管理制度相适应 层层分解目标，明确职责，制定措施，配置资源 监督、考核、奖惩 建立考核标准和工作制度：否决指标、兼顾过程与结果 与管理者的业绩、经济收入、升迁挂钩 建立科学的奖惩激励制度 对事故责任者依法追究,2.7.2 建立风险识别评价与控制

7、机制,开展风险系统控制的基础 确定风险控制是否充分 体现事故预防，确保在伤害发生前风险得到控制 推动积极的安全文化建设,风险评价一般程序,风险的动态管理,程序化管理 定期实施危险源辨识和风险评价； 变更条件下的危险源辨识和风险评价； 对相关方（如承包商、供应商、近邻等）带来风险的管理,网络支持,需求分析,方案设计,组织实施,危害分级,总结评审,2.7.3 安全生产监督、评价与考核, 安全生产监督检查:发现问题功能，但不是万能, 安全生产绩效评价,当前安全生产考核评价过程中存在的主要问题,重结果，轻过程,重制裁，轻奖励,重大事故，轻小事故,重直接责任，轻管理责任,开展安全生产绩效评估工作的必要性

8、,完善安全生产管理体系;,在客观、规范评价的基础上，实现科学奖惩;,监管部门推动企业落实主体责任的抓手;,在关注结果的同时，强调管理过程，引导企业将安全生产导入科学化管理的轨道.,图：安全绩效评估指标体系（国际安全评分系统（ISRS）,依据安全管理绩效评估标准，采用安全管理绩效评估检查表 评估安全管理绩效水平,安全管理绩效评估指标设置,指标设定共分四级： 一级指标15个 二级指标109个 三级指标594个 用于评分取值的四级指标,28,绩效评估等级与管理水平关系,2.7.4 安全培训与教育,培训和教育：在于控制人的不安全行为，造就本质安全型员工； 培训的功能：获取安全知识和技能，但不能从根本上

9、消除人的不安全行为； 宣传教育功能：提高人的安全素质，使不安全行为的控制方式发生本质变化; 注重人的观念、道德、伦理、态度、情感、品行等人文要素; 通过教育、宣传、奖励和惩罚等手段，创建群体氛围， 提高员工的安全素养，改进安全意识和行为 变被动为主动，实现由“要我安全”到“我要安全”的转变,安全生产培训的科学管理,培训需求,实施培训,意识和能力,培训计划,培训效果检验,反馈信息,考虑: 培训对象 培训内容 培训形式 培训制度化 承包方的培训,价值行为规范 （核心）,图: 安全文化的内在结构层次,设备可以出事，走路必须排队。,装置可以爆炸，衣服不能穿差；,管道可以漏油，不能不拣烟头；,仪表可以全

10、停，不戴胸卡不行；,工作可以不会，条例必须会背；,吉林石化爆炸背后的企业安全文化,2.7.5 安全生产事故应急管理, 中石油吉林石化公司“11.13”爆炸事故教训,预案编制 应急演练 预警 环境监测 报警/报告 泄漏物控制 信息处置/公共关系 现场指挥 ,事故应急管理的内涵,应急救援体系框架,事故隐患： 指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。 (总局16号令:安全生产事故隐患排查治理暂行规定),2.7.6 事故隐患排查治理,图：事故统计三角模型,事故隐患治理

11、应注意的几个问题,常态机制：制度化、预防入手 几个结合 制度化：隐患排查治理与日常安全管理 系统化：与安全评价、安全检查、应急管理等 突出重点 重点时段 重点部位、场所、设备设施 隐患的动态管理 新改、扩建工程；变更管理（工艺、设施、技术、管理、人员等）；兼并、重组等 承包商、供应商事故隐患的管理 发动全员参与,事故报告 事故调查、分析 事故处理 事故统计分析,2.7.7 事故（事件）管理,为什么要进行事故管理？ 什么情况下应进行事故（事件调查）？,事故管理的基本内容,三、现代安全管理探索与实践,职业安全健康管理体系（OHSMS） DUPONG的安全管理 HSE（健康、安全、环境）-MS 南非

12、NOSA五星安全评价标准 核电工业安全文化建设,3.1 职业安全健康管理体系,3.1.1 OHSMS的由来,跨国公司的行为：壳牌公司、杜邦、菲力普斯等 英国、日本、美国、澳大利亚 OHSAS18000 OHSAS18001职业健康安全管理体系规范和OHSAS18002职业健康安全管理体系OHSAS18001实施指南 ISO18000 ILOOSH：2001职业安全健康管理体系导则 GB/T28001：职业安全健康管理体系规范,系统化、结构化管理 目标管理 预防为主 持续改进 全过程控制 全员参与 危险源管理 文件化、程序化管理,3.1.2 OHSMS的运行机制,3.1.3 OHSMS风险管理模

13、式,3.1.4 OHSMS建立流程,领导决策与准备,初始状态评审,体系策划和设计,体系文件编写,体系试运行,体系审核,颁发认证证书,OHS管理体系培训,5个一级要素 OHS方针、策划、实施与运行、检查与纠正措 施、管理评审 17个二级要素,3.1.5 OHSMS 规范要素条款 GB/T28001,(1) OHS方针,要素目的 规定职业安全健康工作方向和原则 确定职业安全健康责任及绩效总目标 表明职业安全健康管理承诺,基本要求 “一个适合，两个承诺” 文件要求，实施与维护 传达和获取 评审,要素目的 为建立和保持OHSMS提供各项决策的基础； 为持续改进OHS绩效提供衡量基准。,基本要求 建立和

14、保持程序 评价范围 对辨识评价方法 对风险控制措施的策划 变更和评审,(2) 危险源辨识、风险评价和风险控制策划,(3) 法律、法规和其他要求,要素目的 使组织认识和了解影响其活动的相关适用的法律、法规和其他职业健康安全要求 将这些信息传达给有关的人员 使组织提高法律意识。,基本要求 建立和保持程序 获取与识别 传达 更新,(4) 目标,要素目的 确定可测量的目标，实现OHS方针，并为评价OHS绩效提供依据。,基本要求,目标应具体,目标的量化；,体现对持续改进的承诺；,目标的合理性、可行性及时间性；,重点体现对员工安全健康的防护,目标的分解指标。,(5) 管理方案,要素目的 通过制定职业安全健

15、康管理方案，实现其职业安全健康方针和目标。,基本要求 a) 相关职能和层次实现OHS管理方案的职责和权限 b) 具体行动措施 c) 时间安排和完成期限 d) 资源保障（资金、人力、技术等） e)管理方案的定期评审和修订。,要素目的 对各相关层次的作用、职责和权限进行界定，还应提供足够的资源， 以便顺利完成职业安全健康任务。,基本要求,(6) 机构与职责, 各级人员作用、职责和权限进行界定 职责文件化 作用和职责的交流 确定资源的配置 各级管理者的履行承诺,要素目的 建立并保持有效的程序，确保员工有能力胜任其承担的任务和职责。,基本要求,(7) 培训、意识和能力,培训 建立并保持培训计划和程序

16、培训需求考虑四个因素 。 意识 相关职能和层次具备四方面职业健康安全意识； 能力 具备完成其职业健康安全工作任务的能力 能力鉴定考虑三点因素,要素目的 通过协商与交流机制，鼓励员工参与职业安全健康实践，为实现组织职业安全健康方针和目标提供支持。,基本要求,(8) 协商与交流,建立并保持职业健康安全信息交流的程序； 确保员工及其代表有权参与 职业健康安全管理的各项活动； 享有本要素要求的四项基本权利。 参与和协商计划应形成文件，并通报相关方,要素目的 保持最新和足够的职业安全健康管理体系文件，确保建立的职业安全健康管理体系得到充分理解和有效运行。,基本要求,(9) 文件化,管理体系核心要素描述

17、对标准中17个体系要素基本要求的描述 具体指导OHS行为的详实描述 体系核心要素相互作用的描述 描述 17个体系要素之间互为补充、相互支撑、相互渗透的关系,要素目的 对组织的职业安全健康管理体系运行和职业安全健康活动绩效至关重要的所有文件和资料予以识别和控制。,基本要求,(10) 文件资料控制,易于查询明确分发位置以便于查找 定期评审与修订 关键岗位都得到现行有效版本 失效文件与资料的处理 由于法律或知识保留的需要保存的档案文件与资料的标识,要素目的 建立和保持计划安排，在所有作业场所实施必要且有效的控制和防范措施，以实现职业安全健康方针、目标，遵守法律、法规和其他要求。,基本要求,(11)

18、运行控制,确定需采取控制措施的运行与活动； 进行管理规划，确定需要建立的程序并文件化； 按照运行标准付诸实施 偏离方针和目标的运行 相关方活动：采购和使用的设备、服务和活动 设计管理活动,要素目的 主动评价组织潜在的事故和应急响应需求，制定相应的应急计划、应急处理的程序和方式，检验预期的响应效果，并改善其响应的有效性。,基本要求,(12) 应急准备与响应,制定计划和程序对可预见的紧急情况作出响应； 定期对这些计划进行检验； 定期或在事故、事件或紧急情况发生后进行评审； 配置适当的资源.,要素目的,(13) 绩效测量和监视,表明： 职业安全健康方针和目标是否正在得到实现； 风险控制措施是否实施和

19、有效； 是否已从职业安全健康管理体系失败案例中，包括各类危害性事件（如事故、事件和疾病）中吸取教训； 员工及相关方的培训和协商与交流计划是否有效； 用于评审和改进职业安全健康管理体系状况的信息是否已获取并得到使用。,基本要求,定性与定量的监视与测量范围； 围绕人、机、环、物、管理 明确测量和监视的对象、方法、频率、内容和标准； 监视与测量的数据与结果记录与管理 便于对以后的纠正和预防措施进行分析 监视设备的校准与维护，并对其结果予以记录和保存。,要素目的 通过建立有效的程序，对事故、事件、不符合进行调查、分析和报告，识别和消除此类情况发生的根本原因，防止其再次发生，并通过程序的实施，发现、分析

20、和消除不符合的潜在原因。,(14) 事故、事件、不符合、纠正和预防措施,基本要求,建立程序来处理和调查事故、事件、不符合 实施纠正和预防措施 监督其措施的落实情况 评估其有效性,要素目的 职业安全健康记录的作用是将管理体系和有关要求的符合性情况形成文件，通过保存记录证实职业安全健康管理体系有效运行和所有过程在安全的条件下进行。,(15) 记录和记录管理,基本要求,字迹清楚，标识明确； 能够追溯相关的活动；,严格定位，便于查阅； 妥善保管，避免损坏、变质和遗失； 规定保存期限，用来证明体系符合规范要求。,建立和保持管理程序,要素目的 评审职业安全健康管理体系的有效性 评审自身的职业安全健康管理体

21、系与GB/T28001的符合性 确定与职业安全健康程序的符合程度，评价是否能有效实现其职业安全健康目标。,(16) 审核,基本要求,程序与审核方案、计划 审核要求 深度与层次 范围、频次、方法和审核人员的能力要求 实施审核和报告审核结果的职责和要求。 审核重点,要素目的 评价体系是否充分实施，并适用于实现组织所确定的职业安全健康方针和目标。 为达到持续改进和满足未来需要的目的，应更新现有职业安全健康目标，以及职业安全健康管理体系要素是否需要调整等问题。,(17) 管理评审,基本要求,最高管理者应按预定的时间间隔对体系进行评审，以确保体系的持续适用性、充分性和有效性； 管理评审应依据所收集的必要

22、的信息，指出可能需要修改的方针、目标以及职业健康安全管理体系的其他要素； 管理评审工作应形成文件，并将其信息进行交流。,3.1.5 职业健康安全管理体系要素之间的关系,4.2 OHS方针,4.5.4 审核,4.6 管理评审,4.5.3记录和 记录管理,4.4.6 运行控制 4.4.7 应急准备 和响应,4.3.4 管理方案,4.3.3 目标,4.4.1机构和职责 4.4.2培训、意识和能力 4.4.3协商与交流,4.4.4 文件化 4.4.5 文件与资料控制,4.5.1绩效测量 与监视,4.5.2事故、事件 不符合、纠正 和预防措施,4.3.1危害辨识、 风险评价 与控制计划,4.3.2 法律

23、和 其他要求,3.2 杜邦安全管理理念与最佳实践,在全球拥有60,000多名员工，业务遍及70多个国家和地区，以广泛的创新产品和服务涉及农业与食品、楼宇与建筑、通讯和交通等众多领域。 近年来连续被评为美国最安全的公司，世界五百强企业最安全的公司和对社会最负责任的公司。 安全事故率比美国工业平均值低10倍，杜邦员工在工作场所比在家里安全10倍。 公司每一百万个工时发生损失工作日的频率是1.5（包括划破一个手指、手脚扭伤及下班以后的伤害记录），是美国各行业平均记录的1/10。 超过60%的工厂实现了“0”伤害率,杜邦每年因此而减少了数百万的美元支出。,达到世界级安全生产水平的主要因素,管理层的坚定

24、承诺 安全生产政策及原则 安全生产表现的高标准 挑战性的目标和计划,起支持作用的安全生产专业人员 安全生产成为直线管理层的责任 致力于安全生产工作的综合组织 循环渐进的激励机制,有效的沟通 持续的安全生产培训与发展 伤害及事故的调查与报告 有效的审核和再评估,运营经验,领导因素,组织因素,事故率,依赖管理,独立管理,团队管理,管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制,个人承诺, 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束,帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉,时间,本能管理,依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全管理人员 管理层参与欠缺,团队管理，有效减少和杜

25、绝事故,3.3 HSE（健康、安全、环境）-MS,壳牌公司率先推行和应用，提出相关标准和指南 石油、化工行业广泛采用，被认为是此领域安全生产管理的国际接轨模式 中石油、中石化、中海油三大公司均开发出相关的HSE标准,3.3.1 HSE-MS强化安全管理的11项原则 中石油标准SY/T6276-1997,对安全要有可视的管理承诺； 有效的安全方针 安全是一种线性安全管理责任 胜任的安全顾问 高水平易懂的安全标准 测定安全绩效的技术； 可实现的安全目标和指标 安全标准和行为审核 有效的安全培训 对伤害事故的彻底调查和跟踪 有效的激励因素和交流,3.3 .2 HSE-MS管理模式(1)中石油标准SY

26、/T6276-1997,领导和承诺,健康、安全与环境管理体系的七个关键要素 中石油标准SY/T6276-1997,3.3.3 HSE的运行模式(2),中国石油化工集团公司HSE,持续改进,检查与纠正措施 监督量测并评估绩效,规划 制定计划以达到 政策之承诺,PLAN,DO,CHECK,ACTION,管理评审 审查及改善安全健康 管理体系，以持续改进整体绩效,3.3.4 中海油的HSE管理循环模式,方针政策 以声明形式确定对 安全健康管理的承诺,实施与运作 组织资源、建立机制 以有效施行并达到政 策及目标,3.4 南非NOSA五星安全评价标准,4.4.1基本特点,基本特点以风险管理为灵魂； 系统

27、不断完善、持续改进，实现闭环管理与控制； 高度透明化、全员参与； 使用完善的系统（5部分，72个要素）； 保障符合法律法规及相关标准； 用科学的评价系统，衡量符合要求的程度。,3.4.2 系统元素组成与结构,屋宇和内务处理,机械、电气和个人防护,火灾风险和其他紧急风险的管理,事故记录和调查,组织管理,五 个 部 分,11,17,8,5,31,最 低 标 准,最 低 标 准 细 节,1.00屋宇与内务处理（11）,1.11建筑物与地面 1.12照明：自然照明与人工照明 1.13通风：自然通风与人共通风 1.14卫生设施与工厂卫生条件：便利设施和食物加工 1.15污染风险控制 1.21过道、仓库及

28、通行区域的划线与标示 1.22良好的堆放及存储方法 1.23厂房和露天场地：整洁 1.24废料管理 1.25颜色标示：厂房设备以及管道 1.26资源保护,2.00机械、电气和个人安全防护（17）,2.10 厂房及设备的维护 2.11 机器护罩 2.12 隔离闭锁系统 2.13 电气开关和重要阀门的标签 2.14 爬梯、高架平台、楼梯和脚手架 2.15 起重机器和吊具 2.16 锅炉、压力容器和压缩空气罐 2.17 危险化学品的控制 2.18 机动车辆：检查台帐和许可证 2.21 便携式电气设备 2.22 漏电保护开关：使用和检查 2.23 一般性电气装置和危险区域内的电气设备 2.30 手动工

29、具 2.31 人机功效学 2.40 个人防护用品 (PPE) 2.41 听力保护 2.50 电气、机械、个人防护用品、交通信号及安全符号的公告与标示,3.00 火灾风险及其他紧急事态风险的管理（8）,3.01火灾风险管理 3.02消防器材应易于取用且清晰可见 3.04消防设备的维护 3.05易燃品、化学品和易爆品的储藏 3.06紧急报警系统 3.07消防演习和指导 3.08保安系统 3.09紧急应变计划,4.00事故纪录和调查（5）,4.11 安健环事故纪录 4.12 内部事故调查 4.13 事故统计 4.22 安健环风险财政 4.23 事故回顾,5.00组织管理（31）,5.01 安健环政策

30、 5.02 安健环风险及影响评估 5.03 法律法规的要求和/或标准 5.04 企业标准 5.05 安健环目标和目的 5.06 安健环计划 5.07 系统回顾 5.10 执行总裁的责任 5.11 职位任命 5.12 安健环代表 5.13 安健环委员会 5.14 沟通 5.15 急救员及职业健康服务设备 5.16 急救培训,5.21意识与提高 5.22安健环经验与星级评分板 5.23员工建议计划 5.24参考资料 5.25年度安健环总结报告 5.30培训 5.32医疗服务 5.33员工的挑选和任用 5.39环境监测 5.40巡查与行动 5.41一年2次的自审 5.42设计规范：生产、采购和工程控

31、制新厂房和改造 5.43承包商和承包商管理 5.50书面安全工作程序：签发和使用 5.51有计划的工作观察 5.52工作许可证（工作票） 5.60工余安健环,NOSA五星评星标准,DIFR=致残性事件的数目2000000/总工时 致残性事件的数目=人身伤害+疾病+职业病,核工业安全文化典型经验： 将“安全文化”的抽象概念转化为一系列有形的要求和标准； 对决策层、管理层、个人相应提出了具体要求和达到的途径； 给出可量化的评价指标； 开发出问题清单，鼓励单位和个人自我检查，以衡量安全文化 水准； 构建理论和实践相结合、具有可操作性的体系。,3.5 核电工业安全文化建设,核电站须保证履行以下职责,3

32、.5.1 职责分明而高效的组织机构, 在营运单位内部划清职责权限； 制定并实施有效的管理大纲； 提供充分的运行人员培训； 与地方政府、国家有关部门及公共关系建立联络渠道； 建立与外部的核安全信息渠道； 向核电站运行管理提供服务和设施。,3.5.2 庞大、严密、可靠的质量保证体系,质量保证体系是企业安全文化的具体体现，主要包括： 完善的规章制度； 严格贯彻各项规章制度； 强有力的质量保证部门； 企业主要领导部门对质量保证体系的坚定支持,3.5.3 事故管理与信息反馈,设置事故报告制度 定期、不定期、紧急事故报告 信息报告促进核电站之间互相反馈事故信息，有效提高运行安全水平,3.5.4 深入开展安

33、全文化教育,大亚湾核电站的做法： 各类人员培训内容都包括安全文化内容 牢固树立“核安全绝对第一”的思想 将安全文化实用化，融合到质量保证体系之中； 各类研讨会、自评自查活动。,3.5.5 严格人员资格与培训,核电站运行人员经过国家资格考试 培训工作注重阶段性、渐进性、多样性,3.5.6 专设安全工程师,具有行政监督和技术监督双重职责 发挥三方面的作用： 构成第二层次的安全监督； 在事故工况下具有比其他任何岗位决断的优先权； 在停堆大修期间，参与大修的准备、进行试验及验收,四、前事不忘，后事之师, 典型生产安全事故案例教训与启示,案例1： 中石油2003年“12.23”井喷事故,2003年12月

34、23日时2分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻 12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕,继续起钻。 21时55分,起钻至井深209.31m时,录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。 司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。 21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外

35、，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。 21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷，导致大量硫化氢泄漏,事故经过,井喷的直接原因 在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻； 未能及时发现溢流征兆;,直接原因,井喷失控的直接原因 有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控制，使井喷演变为井喷失控;,事

36、故扩大的直接原因 井喷失控后， 没有及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。,现场管理不严，违章指挥 违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止； 没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化； 录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报； 录井队负责人不按规定接班，对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。,间接原因,安全责任不落实，监督检查不到位 未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责； 对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检

37、查不力；,设计不符合标准要求，审查把关不严 钻井地质设计未按含硫油气钻井法、钻井井控安全规程等标准，在设计书上未标明井场周围2km以内的居民住宅、学校、厂矿。 有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严,安全教育不到位，职工安全意识淡薄 培训工作缺乏实效性，职工操作技能差，技术素质低 对含硫高产天然气井风险认识不足，未采取针对性的防范措施。,事故应急预案不完善，抢险措施不力 起钻前，未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案； 未按规定进行防喷演习，未对周边群众进行必要的安全知识宣传； 事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；,事故后果 243人死亡，20000多人受伤；10多万人紧急疏散，6万多人无

38、家可归；直接经济损失近9262万元。,事故责任认定与处理情况,13个单位共6人受到刑事责任追究 26人受到行政责任追究 1人因在事故中死亡，免于追究责任； 中石油集团总经理引咎辞职,中石油川东钻探公司“12.23”事故有关单位关系结构图,钻井工艺技术研究院定向井研究中心,事故责任认定与处理情况,钻井12队,技术员，负有直接责任，依法逮捕； 明知违规，还安排当班工人拆除回压阀，工作严重失职。,副司钻，负有主要责任，依法逮捕； 违反泥浆灌注规定，违章操作，造成液柱压力下降， 队 长，负有主要责任，依法逮捕； 发现违规拆卸回压阀未及时纠正； 井喷失控后未按规定安排专人监视井口喷势情况、检测有害气体浓

39、度，致死无法及时收集井口准确资料和确定点火时间； 对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力； 组织制定的应急预案不完善； 对职工安全教育不到位、安全生产责任制不落实等问题监督检查不力。,副队长，负有主要领导责任，行政降级处分；（抢险有立功表现） 对违规拆卸回压阀的行为未采取纠正措施； 对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力； 未能协助队长做好安全生产培训教育和日常管理工作。,指导员、支部书记，负有主要领导责任，行政撤职、撤销党内职务； 对本企业贯彻落实党和国家安全生产方针及行业有关规章制度情况监督不力； 对职工安

40、全意识淡薄、安全责任制不落实、管理不力、违规操作等问题监督不力；,录井工，负有主要责任，依法逮捕； 肖某， 未及时从录井仪上发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况，后来发现了也未立即要求钻井工纠正并向值班领导报告； 另两名录井工给予行政留用察看一年。,副队长，负有主要责任，行政撤职； 作为早8时至20时的值班领导，交班前未查看实时参数曲线图，未发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况；,地质服务公司（钻井地质设计单位）录井四小队,队 长，负有主要责任，行政撤职； 作为20时后的值班领导，直至事故发生前未到现场接班，对未及时发现连续起钻9柱未灌注泥浆和溢流征兆的异常情况失察；,副经理，党委委员，分管职

41、工教育工作，负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告； 对职工教育培训不到位，对外派人员工作情况监督检查不力。,生产技术办公室主任，钻井地质设计人，对事故危害的扩大负有重要责任，行政记大过、党内警告； 设计中未按有关行业标准的规定，对井场附近居民住宅、学校、厂矿等情况进行勘测并在设计中标明位置；,地质服务公司（钻井地质设计单位）,经理，党委委员，对事故危害的扩大负有重要责任，行政记降级、党内严重警告； 对罗家16H井钻井地质设计未按要求严格把关，对职工教育不到位，安全检查不深入；,主任工程师，负责技术管理工作，对事故危害的扩大负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告； 对川钻12队技术

42、管理混乱问题监督检查不力，对该井QHSE作业计划书未经审批就实施的问题失察； 事故后，作为该公司先期到达现场的主要负责人，未能按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度。,副经理，分管安全与生产工作，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告； 明知QHSE作业计划书未经批准，仍同意其实施； 组织制定的应急预案不完善，对川钻12队存在的管理不力、安全生产责任制不落实、违规操作、职工安全教育不到位等问题监督检查不力；,钻井二公司（施工单位）,党委书记，对事故的发生负有重要领导责任，给予党内严重警告； 对川钻12队存在的管理不力、安全生产责任制不落实、违规操作、职工安全

43、教育不到位等问题监督检查不力；,经理、党委副书记，安全生产第一责任人，对事故危害的扩大负有主要领导责任，给予行政撤职、撤消党内职务处分； 对川钻12队存在的安全生产责任制不落实、管理不力等问题失察； 在是否应该采取放喷点火措施问题上，未尽快给出作出明确指令； 到达现场后，未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度，未按要求组织制定有效的应急预案。,副经理、总工程师，分管安全生产工作，对事故危害的扩大负有主要责任，依法逮捕； 井喷失控后，作为现场总指挥，在有关人员请示是否采取点火措施时，没有向上级请示以天太黑、现场情况不明、不安全为由不同意放喷点火； 到达现场后未去井场进行实地

44、勘查，也没有按规定组织人员观察井口情况，以致未能及时掌握井口放喷情况并采取点火措施； 对川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的安全生产合同下发所属单位执行的情况失察，工作严重失职。,川东钻探公司（施工单位上级管理部门）,副经理段某，分管地质服务公司，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告； 安全生产责任制不落实，对外派人员工作情况监督检查不力；,质量安全环保部部长，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政撤职、党内严重警告； 对川钻12队安全教育不到位，安全生产责任制不落实等问题监督检查不力； 没有将安全生产合同下发钻探二公司、川钻12队贯彻落实； 对罗家16H井应急预案不完善

45、的情况，没有认真检查、纠正。,副经理谭某，川钻12队工作挂钩责任人，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告； 对川钻12队职工安全教育不到位，安全生产责任制不落实等问题未予重视，监督检查不力。,经理、党委副书记，安全生产第一责任人。对事故危害的扩大负有主要领导责任，给予行政撤职、撤消党内职务处分； 对川钻12队存在的安全生产责任制不落实、管理不力等问题监督检查不力，对安全生产合同未得到落实失察； 在井喷失控的处置中，未按照有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度， 未督促有关职能部门组织制定有效的应急预案。,党委书记，对事故的发生负有重要领导责任，给予党内严重警

46、告； 对川钻12队职工安全教育不到位，安全生产责任制不落实等问题未予重视，监督检查不力。,工程技术与监督部部长、局井控管理领导小组成员兼办公室主任。对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告； 未认真履行监督管理职责，对企业执行工程技术标准及规章制度的情况监督检查不力； 对罗家16H井在安全生产中已出现的问题监督整改不力。,安全副总监兼质量安全环保部部长，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告； 安全生产监督管理不到位，对职工培训教育、安全生产情况监督检查不力；,四川石油管理局,副局长，分管钻井和安全生产工作，局井控管理领导小组组长。对事故的发生负有主要领导责任，给

47、予行政降级、党内严重警告； 对企业未执行安全生产规章制度、规程、标准的情况监督检查不力； 对企业制定的井控应急处置预案不完善的问题失察。,局 长、党委书记，安全生产第一责任人。对事故的发生负有主要领导责任，给予行政撤职、撤消党内职务处分； 未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，未能正确处理安全与生产的关系，对职能部门和下属单位未能履行职责、安全生产责任制不落实、职工安全培训教育不到位等问题监督管理不力； 事故发生后未能及时赶赴现场，对事故了解不及时，抢险救灾指令不明确。,工程师，驻罗家16H井现场负责人。对事故的发生负有直接责任，依法逮捕； 擅自决定卸掉回压阀，导致井喷失控。,副所长（主持工

48、作），对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分； 对派驻罗家16H井现场工作人员安全教育、安全管理和监督检查不力。,四川局钻井工艺技术研究院定向井研究中心（设计单位）,驻罗家16H井钻井工程监督，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任； 没有及时纠正和制止拆卸回压阀、泥浆循环时间严重不足、泥浆灌注不符合规定等违章行为。,工程技术与监督部部长，对事故发生负有主要领导责任，给予行政降级、党内严重警告处分； 对派驻罗家16H井现场工程监督人员履行职责的情况监督检查不力。,四川北气矿（项目投资方，甲方）,副矿长兼总地质师，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记大过、党

49、内警告处分； 对罗家16H井钻井地质设计初审时，未按要求严格审核； 对驻井监督人员的工作情况疏于检查。,开发事业部署科科长，对事故危害扩大负有重要领导责任，行政记大过、党内警告处分； 在审核罗家16H井地质设计时，未按要求严格把关。,原副总经理，对事故危害的扩大负有重要领导责任，给予行政记大过、党内警告处分； 在审批罗家16H井地质设计时，明知该设计中有些内容不符合有关行业标准的规定，仍然批准了该设计。,西南油气分公司（项目投资方，甲方）,任俊传，副总经理，行政记大过处分。 分管质量安全环保工作。,中石油集团公司,马富才，总经理，引咎辞职。,案例2：湖南湘西苗族自治州凤凰堤溪沱江大桥坍塌事故,

50、 造成64人死亡，22人受伤，直接经济损失3974.7万元,施工单位: 严重违反有关工程建设质量和安全生产的法律法规及技术标准，施工质量控制不力, 标段项目经理部：未配备专职安全员和质量监督员，未整改落实监理单位提出的事故隐患，主拱圈施工不符合设计规范； 倒排工期赶进度，在主拱圈未达到设计强度就进行落架作业，降低了砌体的整体性和强度；项目部技术力量薄弱，现场管理混乱。 路桥集团道路七公司：未按规定履行质量和安全管理职责 路桥集团：对工程施工安全质量工作监管不力：监督、制度、失察,建设单位: 严重施工质量管理规定，项目管理混乱,对发现的施工质量问题未认真督促整改 未经设计单位同意，擅自与施工单位商议变更原主拱圈设计施工方案 ；为赶进度越权施工指挥，不要监理上桥检查 未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对发现的问题未督促整改,监理单位: 违反有关规定，未能依法履行工程监理职责,现场监理处：对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案未予制止；监理人力不足；在不符合质量要求的情况下签字合格 监理公司：对现场监理处管理不力；派驻人员不足；监理人员无执业资格 未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对发现的问题未督促整改 湖南交通规划设计院未能督促监理公司贯彻落实有关工程质量和安全生产法规和管理制度；失察。,设计单位:,违规将地质勘察设计项目分包给个人