心血管科疑难病例讨论明华胜.ppt

1、疑难病例讨论 （刘丽）,科室：心血管内科 讨论时间：2016年8月28日 参加人员：刘梅护士长、马华、徐万玲、杨帆、薛明娟,2020/10/17,1,病历汇报：,基本资料：患者明华盛,男,79岁，因“心悸伴咳嗽、咯痰、发热1+天”于2016年08月20日入院 其病史特点如下：主要症状为无明显诱因觉心悸，无胸闷、胸痛，无双下肢肿胀，伴有咳嗽，咯痰，但患者老年痴呆，不知将痰咯出，伴有发热，体温最高达39，无咯血， 伴有气紧，伴有呕吐，精神、饮食差，为求诊治。,2020/10/17,2,病历汇报：,既往史：既往有2型糖尿病，帕金森病，老年痴呆病史，有疱疮病史，目前服用激素控制，有低蛋白血症病史，否认

2、药物过敏史。有阑尾切除及前列腺增生手术史。无抽烟、饮酒史。,2020/10/17,3,辅助检查,急查血提示 心肌酶谱(急)+电解质(急)+肾功(急)：钾，3.15mmol/L；立即给予补钾对症治疗。 2016.08.20我科心电图示：窦性心动过速。,2020/10/17,4,病历汇报,诊断及依据： 1.窦性心动过速：患者心悸，结合查体及心电图，应考虑 2.肺部感染：患者诉咳嗽、咯痰，伴有发热，结合查体，应考虑 3.2型糖尿病：既往病史明确 4.天疱疮 5.帕金森病 6.老年痴呆 7.低蛋白血症 8.营养不良 9.急性胃粘膜损害:患者诉呕吐，长期有服用激素病史，应考虑。,2020/10/17,5

3、,病历汇报：,鉴别诊断： 1.冠心病：患者老年男性，有糖尿病高危因素，心动过速，不排除，但既往病史不支持 2.肺部真菌感染：患者营养不良，有糖尿病及服用激素病史，应考虑，完善痰培养及痰涂片进一步明确。,2020/10/17,6,病情介绍,入院查体：体温：36.4 脉搏：126次/分 呼吸：20次/分 血压：142/110 mmHg， 患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。,2020/10/17,7,病情介绍,随机指尖血糖：8.2mmol/l。 心电图：快速型心房纤颤。,2020/10/17,8,护理病程记录,1、入院后遵医嘱予心

4、电监护及持续氧气吸入，一级护理、病危、Q1h动态血压监测，测按时体温，糖尿病饮食，记录24小时尿量。 2、患者坠床跌倒评分为7分，难免压疮为11分。,2020/10/17,9,2020/10/17,10,护理病程记录,2016年8月20日 20：10 患者入院呼吸急促，R40次/分，SPO2 80%，心率140次/分，律齐，T37.8，双肺听及干湿啰音，考虑窦性心动过速，肺部感染，呼吸衰竭，立即给予吸氧，静推纳洛酮，抗感染，止咳化痰、平喘，静推西地兰减慢心室率对症治疗。患者呼吸仍急促，SPO2上升至98%，心率仍在140次/分及以上，患者病情危重，随时有死亡风险，密切观察病情变化。,2020/

5、10/17,11,护理诊断、护理措施,患者有心动过速:考虑与感染、缺氧及发热、呼吸衰竭有关 护理措施:加强巡视，给予相关健康指导，继续治疗观察，监测生命征 营养失调：低于机体需要量有关，与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖，蛋白质，脂肪代谢混乱有关。 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。 体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温。2、保持电解质平衡，给予口腔护

6、理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补体液过多。,2020/10/17,12,护理诊断、护理措施,活动无耐力：与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 护理措施：1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动； 2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术； 3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。 患者咳嗽、咯痰，痰不易咯出:与肺部感染有关 护理措施:对症治疗，协助排痰，必要时

7、吸痰。气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力,2020/10/17,13,护理诊断、护理措施,知识缺乏 缺乏特定内容知识 护理措施： 1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员； 2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果； 3、在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯； 4、必要时重新给予口头介绍； 5、

8、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理用。 皮肤受损的危险：与长期卧床和糖尿病病发症有关 护理措施: 1、建立压疮风险评估单，班班交接班，检查受压皮肤的情况。2、保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避免局部皮肤长期受压。3、鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质饮食。 失眠：与对此病相关知识缺乏有关。 护理措施：绝对卧床休息，保持环境安静，讲解疾病的易患因素及控制方法。,2020/10/17,14,护理计划,1、协助完善各项相关检查。 2、严密观察病情：密切观察病情变化。定时测量生命体征，注意观察心率、心律、疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。如有

9、加重，立即报告医生。 3、协助日常生活护理，让患者舒适。 4、建立友好的护患关系。 5、相应健康指导：保持心情舒畅，避免情绪激动。 保持室内空气新鲜，定时开窗通风，室内定时作空气消毒。气候骤变时，注意保暖，防止受凉感冒，预防呼吸道感染。 注意口腔、皮肤清洁，勤洗漱，有轻度口腔感染时，可用生理盐水于饭后、睡前漱口。 保持呼吸道通畅，痰多者应尽量将其咳出；痰液粘稠者，适当服用袪痰药；年老体弱者可协助翻身或轻拍背部帮助排痰；有呼吸道感染者，应及早治疗。战胜疾病的信心,2020/10/17,15,护理评价,经以上护理措施后患者病情较前好转，患者精神、饮食稍好转，诉咳嗽、咯痰，痰不易咳出，无畏寒、发热，监测血压正常。监测血氧饱和度稍偏低。心率基本在100次/分以下，双肺可听及干湿啰音，干啰音为主，较前减轻。继续给予抗感染、止咳化痰、吸氧、治疗天疱疮对症治疗。,2020/10/17,16,感谢大家！,2020/10/17,17,讨论结果：,徐万玲：大便失禁，有皮肤溃烂，有压疮的危险，注意保持皮肤及床单元的清洁及干燥。勤换洗衣服，勤擦洗。 马华：病员有窒息的危险，与痰液过多，排痰无力有关，应加强巡视，必要时吸痰。 薛明娟：病员理解能力差，依从性差，应加强巡视，避免坠床，跌倒，必要时