外科急腹症的鉴别诊断-1(孙).ppt

1、外科急腹症的鉴别诊断,外科教研室,概论 腹痛的解剖生理基础 一、疼痛的解剖生理基础 二、内脏痛的机制和特点 三、腹壁痛的机制和特点 急腹症的临床诊断步骤 一、仔细询问腹痛的详细过程 二、认真按步骤进行体格检查 三、及时进行必要的实验室和影像学检查 四、急腹症诊断思路 急腹症实例诊治思路,结束,概论,通常讨论的急腹症是专指各种非创伤性、急性发作的、以腹痛为病人的主诉或主要临床表现的外科疾病，其中大多数需在建立诊断时立即给予外科治疗包括急诊剖腹手术以免延误。,返回,疼痛的解剖生理基础,1、致痛刺激：机械性、温度、化学性、生物性刺激，既可为外源性，也可为内源性。 2、疼痛感受器：由裸露的感觉神经末梢

2、构成。其对不同类型刺激敏感阈值不同而具有特异性，神经纤维越粗，其阈值越低，感觉也越敏感和强烈。,3、痛觉的传入纤维： A纤维：有髓鞘、直径较粗，传导速度较快（达1040m/s），疼痛性质尖锐、定位准确，持续时间短。(快痛) C纤维：无髓鞘、直径较细，传导速度较慢（2m/s），疼痛性质较钝、位置较深在且弥散，持续时间长，常伴有心率、血压的变化及出现交感神经兴奋的表现（出汗、恶心、呕吐等）(慢痛),4、疼痛的传导途径： 致痛刺激感受器传入纤维脊髓 背根神经节 快痛：新脊丘束丘脑腹后外侧核 皮层痛觉中枢。 慢痛：旧脊丘束丘脑内侧核皮 层痛觉中枢。 脊髓网状束桥脑和延髓网 状结构额页及边缘系统。,返回

3、,内脏痛的机制和特点,1、属慢痛，感受器主要分布在腹内空腔器官壁内、脏层腹膜、胃肠系膜及其血管和胃肠道的粘膜内，对机械牵拉、张力变化、缺血缺氧和化学刺激及炎性物质的刺激敏感。由C纤维传入，沿交感神经通路传导，投射至额页及边缘系统。 2、特点：与脊髓节段和胚胎来源有关。定位不准确、范围较弥散，多数位于中线上。,返回,腹壁痛的机制和特点,1、属快痛，感受器主要分布在壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜及膈肌周边部，对切割、针刺、烧灼、牵拉膨胀敏感，对化学和炎性介质的刺激较内脏更敏感。由A和C纤维传入经单侧体神经或脊神经传导，投射至皮层感觉区。 2、特点：疼痛尖锐、剧烈、范围清晰、定位准确，常伴有腹肌收缩。

4、,牵涉痛：由于内脏神经与体神经传入纤维进入同一或相近的脊髓节段而在该段脊神经的皮区引起疼痛的感觉。 转移痛：指随病情发展出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象。,返回,一、仔细询问腹痛的详细过程,1、腹痛发作的缓急程度： 突然暴发的剧烈腹痛：内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等严重的病情。 迅速进展的腹痛：多为腹内脏器的炎症和脏器缺血及平滑肌强烈收缩引起。 逐渐加重的腹痛：反映病情逐渐进展且机体防御机制参与对病情的控制。,2、腹痛的性质： 持续性钝性腹痛：腹内脏器炎性病变。 间断性“绞痛”：空腔脏器或管道的梗阻。 疼痛的程度常反映病情的进展情况。 几种常见的描述： 疼痛性不适：溃疡性病变； “刀割样”或“无

5、法喘气样”：急性胰腺炎或肠 系膜栓塞； “火烧样”疼痛：主动脉夹层动脉瘤破裂； 排气受阻征：腹腔外的炎性病变。,3、腹痛的部位 腹痛部位 病变名称 上 右上腹 胆囊炎、胆石症、十二指肠穿孔、右膈下脓肿 肝脓肿 腹 中上腹 溃疡病穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎早期 部 左上腹 急性胰腺炎、胃穿孔、脾区病变、膈下脓肿 中 腹 部 小肠梗阻、阑尾炎早期、胃肠炎、憩室炎 下 右下腹 阑尾炎、右嵌顿疝、肠梗阻、肠穿孔、肠结核、 腹 中下腹 盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿 部 左下腹 左嵌顿疝、乙状结肠扭转、结肠癌,常见引起腹痛的腹外病变 腹痛部位 病变名称 上 右上腹 右下肺及胸膜炎、肺脓肿、肺梗

6、塞、带状疱疹 腹 中上腹 心绞痛、心肌梗塞、糖尿病、酸中毒 部 左上腹 左下肺及胸膜炎、心绞痛、带状疱疹 中腹部（脐周） 化学毒物如砷、铅中毒或药物过敏 下 右下腹 盆腔内右侧输尿管、输卵管、卵巢病变 腹 中下腹 膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留 部 左下腹 盆腔内左侧输尿管、输卵管、卵巢病变,4、腹痛的合并症状： 呕吐： 便秘和停止排便： 腹泻： 其它症状： 5、详细询问既往史、个人及家族史,返回,二、认真按步骤进行体格检查,1、全身检查：神志、病容、呼吸、脉搏、血压、皮温、体位等。 2、腹部检查：望、听、叩、触； 3、腹股沟、盆腔及直肠检查：,返回,三、及时进行必要的实验室和影 像学检查,1、

7、实验室检查：血常规、血生化、电解质、肝肾功能；尿常规；便常规。 2、影像学检查：胸腹平片、消化道造影、血管造影、超声、CT、MRI、内镜检查。 3、腹腔穿刺或冲洗：,返回,四、急腹症诊断思路,1、首先确定是哪类急腹症 2、仔细区分外科与非外科急腹症 3、确定是否需手术治疗,急性腹痛病人疼痛性质的确定 发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 病情定性 可能诊断 骤然腹痛 剧烈难忍 剑突下 后背烧灼感 血管破裂 A瘤破裂 (数秒钟内) (麻醉剂无效) 剑突下偏左 束胸感 脏器缺血绞窄 心肌梗塞 剑突下 脏器穿孔 胃十二指 肠穿孔 快速进展性 严重而且恒定 脐周上腹正 恶心 脏器缺血 肠系膜动 中或

8、弥漫不 绞窄 脉栓塞 定 肠绞窄 上腹部 恶心呕吐 重度炎症 重症胰腺炎 下腹部 内出血 宫外孕,发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 病情定性 可能诊断 稳定进展性 持久稳定 右上腹 食欲不振恶 腹内感染 肝炎、胆 钝痛 心、呕吐 囊管炎 右下腹 恶心、呕吐 脏器炎症 阑尾炎 或腹泻 左下腹 憩室炎 间歇性发病 绞痛与缓解 脐周 腹胀频繁呕 梗阻性 肠梗阻 交替 吐 右下腹 停止排便排 梗阻性 肾绞痛 气 左下腹,各种常见急腹症的诊断 腹痛部位 疾病 最敏感和特异的确诊手段 右上腹 胆囊炎 右上腹B超，核素扫描 胆绞痛 右上腹B超，口服胆囊造影 胆总管炎 右上腹B超 肝炎 肝功检查特别是转

9、氨酶 肝脓肿或肿瘤 右上腹B超，CT扫描，肝核素检查 右下叶肺炎 X一线胸片 上腹正中 腹膜炎 腹腔穿刺液涂片十培养，剖腹探查 胰腺炎 血清淀粉酶，CT扫描 十二指肠穿孔 立位或右侧屈曲位腹平片，上消化道水溶性造 影剂造影，结合口服造影剂CT扫描 心肌梗塞 E C G，C K同分异构物测定,左上腹 脾破裂 腹腔冲洗，C T扫描 脾梗塞 C T扫描 左下肺炎 X一线胸片 胁部 肾盂肾炎 尿检、尿涂片、革兰染色及培养 肾绞痛 尿检、排泄性尿路造影 肾梗塞 尿检、肾扫描或血管造影 下腹部 阑尾炎 病史和体检、超声、剖腹探查 憩室炎 病史和体检、钡灌肠 宫外孕 后穹窿穿刺盆腔超声、妊娠实验十剖腹探查

10、输卵管炎 病史和体检、盆腔超声、后穹窿穿刺,弥漫性或 胃肠炎 病史体检、大便涂片及培养 病处不定 肠梗阻 病史体检、平卧和立位腹平片 肠扭转和绞窄 水溶性造影剂行胃肠造影立位、卧位腹平片 肠穿孔 水溶性造影剂行胃肠造影 缺血性结肠炎 钡灌肠内脏血管造影 原发性炎性肠病 乙状结肠镜检，钡灌肠 肠系膜栓塞 病史体检，血管造影、剖腹探查 后腹膜出血 CT扫描，腹平片 卟啉症 病史，多毛，尿中卟吩胆色素原升高 Addison病 血清低钠、高钾、低皮质酵 中毒 毒物检测(铅、砷、铁) 糖尿病 重度糖尿病合并神经系统疾病，既往类似病史 带状疤疹 腹壁一侧皮疹伴剧痛 内科病 妇科病,手术指征： 生命体征异常，全身情况不稳定者； 因有内出血而引起失血性休克者； 严重腹膜炎、大量腹腔内渗出继发感 染、中毒性休克者； 因内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者； 经非手术治疗、观察达8小时以上，症状加重，血压脉率不稳定者等。,急腹症病人急诊手术指征： 1、肌紧张或肌强直，尤其范围扩散者； 2、局部压痛加重； 3、腹胀加重； 4、高热或低血压伴腹痛或直肠肿物； 5、直肠出血伴休克或酸中毒； 6、腹部体征不明显但合并