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文档简介
1、1,第二十五章 抗高血压药Antihypertensive drugs,2,概 述,一、什么是高血压? 收缩压140mmHg或舒张压90mmHg 二、高血压的分类 1、 原发性(90%):病因不明,血压调节功 能失调 2、 继发性(10%):病因明确,3,三、高血压的危害 靶器官(脑、心、肾、血管)的损害 其损害程度与血压水平呈正相关。血压愈高合并心、脑、肾的并发症将会愈多。 病理学基础是心室重构(左室增厚)和血管重构(管壁增厚),最终导致脑卒中、冠心病、心功能不全及肾功能不全等。,概 述,4,四、高血压病的现状 1、高血压病是世界各国最常见的心血管疾病, 尤其以欧美的发病率最高。 2、从19
2、79年到1991年近十年间,我国高血压患 病率由7.73%增至11%。 近几年研究表明,高血压病发病率还在上升,年轻化倾向越来越明显。,概 述,5,五、原发性高血压 1、病因和病机未明 2、高危因素: 遗传因素、膳食结构失衡、社会心理应激、神经内分泌因素 3、治疗上目前尚无法根治,一般患者应终生用药。,概 述,6,第一节 抗高血压药物的分类,一、血压的影响因素及调节 1、影响因素 血压(血液对血管壁的侧压力) 其高低取决于心输出量和外周血管阻力。,心功能、回心血量、血容量,小A的紧张度,7,2、调节 交感神经系统 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 血管内皮-L-精氨酸-NO途径 血管平
3、滑肌细胞内离子浓度,8,二、分类,一、利尿药:氢氯噻嗪等 二、肾素-血管紧张素系统抑制药 (一)血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利等 (二)血管紧张素受体(AT1)阻断药:氯沙坦等 (三)肾素抑制药:雷米克林等 三、受体阻断药:普萘洛尔等 四、钙拮抗药:硝苯地平等,9,五、交感神经抑制药 (一)中枢性抗高血压药,可乐定等。 (二)神经节阻断药,樟磺咪芬等。 (三)抗去甲肾上腺素能神经药,利血平、胍乙啶等 (四)肾上腺素受体阻断药: 受体阻断药,酚妥拉明、酚苄明等。 1受体阻断药,哌唑嗪、乌拉地尔等。 和受体阻断药,拉贝洛尔等。,分类,10,六、血管扩张药 (一)直接扩张血管药,肼屈嗪、硝普钠等。
4、 (二)钾通道开放药,吡那地尔等。 (三)其他扩血管药,吲达帕胺、酮舍林等。,分类,11,第二节 常用抗高血压药,利尿药 ACEI AT1受体阻断药 受体阻断药 钙拮抗药,12,一、利尿药,机制: 早期:排钠利尿 血容量 BP 后期: 1.胞内Na+离子 Na+-Ca2+交换 胞内Ca2+离子 外周血管舒张 2.细胞内Ca2+的减少使血管平滑肌对收缩血管物质,如去甲肾上腺素等的反应性降低; 3.诱导动脉壁产生扩血管物质,如激肽、前列腺素(如PGE2)等。,13,特点:,1、小剂量,不良反应少,较安全 2、价廉 3、对多数患者有效,病人在经济和身体上均易耐受 4、单独治疗轻度高血压,也常和其他药
5、合并用于中、重度高血压。 5、黑色人种、肥胖患者、老年患者对利尿药反应较好。,利尿药,14,不良反应,血K+、Na+、Mg2+ 总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇 尿酸 、血浆肾素活性 大剂量可加剧高脂血症,故剂量不宜大。,利尿药,15,二、钙拮抗药(硝苯地平),机制: 阻滞钙离子内流,舒张血管平滑肌,降低外周阻力,降压。,16,特点,1.作用强,起效快 2.降压时伴HR增快,心搏出量增加,但较扩管药小;尚能增高肾素活性。 3.降压时,亦有心、肾的保护作用。 4.短效制剂有报道可以增加心血管事件,故现提倡使用长效剂型。,钙拮抗药,17,三、受体阻断药(普萘洛尔),机制 1.心排出量 阻断心
6、脏1-R,心肌收缩力HR,心排出量BP 2.抑制肾素分泌 肾交感神经通过1-R使肾小球旁细胞分泌并释放肾素,普萘洛尔能抑制此过程,从而BP,18,3.降低外周交感神经活性 阻断支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的2-R ,抑制其正反馈作用而减少NA释放 4.中枢降压作用 5.改变压力感受器的敏感性 6.增加前列环素(PGI2)的合成,受体阻断药,19,特点,1.价廉 2.作用虽慢,但较持久,且不易耐受 3.单用治疗轻中度高血压。对高肾素型、高心输出量型高血压疗效较好,伴心动过速、心绞痛患者亦可。 4.老年患者不良反应较多,一般不作为首选。,受体阻断药,20,四、肾素-血管紧张素系统抑制药,肾
7、素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS): 整体调节 局部调节 血管紧张素(AT)的作用: 1、增加血管收缩性,促NA释放 2、促血管平滑肌增生,管壁增厚 3、促心室肌增生肥厚构形重建 4、使醛固酮分泌水钠潴留,血容量,21,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 无活性物 PGE2 NO EDHF 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张 (分泌醛固酮) 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,22,(一)ACEI,机制: 1、抑制ACE 血循环中:初期AT 阻力、容量血管舒张 组织中:长期 去甲肾上腺素的释放,交感神经 对心血管系统的作用 2、抑
8、制激肽酶 缓激肽水解 协同扩管 3、神经内分泌调节作用 1)AT NA的释放减少 2)AT 醛固酮减少 水、钠潴留,ACEI,23,特点,1.适用于各型高血压,在降压的同时,不伴有反射性HR,可能是取消了AT对交感神经传递的易化作用。 2.长期应用,不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍,可降低糖尿病、肾病和其他肾实质性损害患者肾小球损伤的可能性。 3.可防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大,发挥直接及间接的心脏保护作用。 4.能改善高血压患者的生活质量,降低死亡率。,ACEI,24,不良反应,1.低血压,见于开始剂量过大时,应小量开始使用。 2.咳嗽:为刺激性干咳,可能与肺血管床内的
9、激肽及PG等物质的积聚有关,一旦停药,咳嗽通常在四天内消失。 3.高血钾 4.对胎儿的影响:可引起胎儿颅盖发育不全,肺发育不全,甚至胎儿死亡,妊娠妇女应禁用本类药。 5.其他:血管神经性水肿、肾功能受损、皮疹、味觉及嗅觉缺损,肾动脉狭窄者禁用。,ACEI,25,(二)AT受体阻断药,机制: 直接阻断AT受体 1)直接阻断受体,作用强大 2)不减少缓激肽的降解,26,特点,1、作用强,起效快,半衰期长 2、心、肾的保护作用明显 3、无干咳、血管神经性水肿的不良反应,但仍要注意低血压、心动过速等反应。 4、由于价格较昂贵,故现阶段主要用于ACEI不能耐受的患者。,AT受体阻断药,27,第三节 其他
10、类降压药,一、交感神经抑制药 (一) 中枢性降压药 可乐定 药理作用及作用机制 口服给药后可降压,继续服用后,外周血管阻力逐渐,肾血管阻力也,降压作用中等偏强。 可乐定的作用是中枢性的,主要位于中枢的延髓。,28,-甲基多巴 可乐定 莫索尼定 选择性 非选择性 选择性 2受体 1咪唑啉受体 唾液腺 蓝斑核 NTS RVLM 口干 镇静 抑制交感神经活性 抑制去甲肾上腺素释放 扩张血管 降压,29,机制,1.激动血管运动中枢2-R及延髓的I1咪唑啉受体,外周交感神经张力而致BP,此机制可能是其发挥作用的主要机制。 2.可乐定降压涉及内源性阿片肽的释放。 3.可乐定降压也有外周机制参与。它能激动外
11、周交感神经突触前膜的2-R及其相邻的咪唑啉受体,引起负反馈而神经末梢对NA的释放。,可乐定,30,临床应用,可治疗中度高血压,常用于其他降压药无效时。,可乐定,31,不良反应,50%患者可见口干,为其(+)胆碱能神经末梢突触前膜上的2-R ,Ach的释放 久用使水、钠潴留(BP后肾小球滤过率) 镇静、嗜睡、头痛、便秘 突然停药后可出现短时的交感神经功能亢进现象,应逐渐减量停药。,可乐定,32,(二) 神经节阻断药,樟磺咪芬等 (三) 抗NA能神经末梢药,利血平、胍乙啶等,33,(四) 肾上腺素受体阻断药,1-R 阻断药(哌唑嗪) 机制: 选择性阻断突触后膜的1-R 全身小动脉和小静脉舒张 外周
12、阻力 BP,34,特点,1.作用强,起效快,久用可产生耐受性 2.可以改善脂质代谢 3.对于伴高脂血症的患者适用。 4.首剂现象是其最典型的不良反应。,35,二、血管扩张药,(一) 直接舒张血管药 本类药物能直接松弛血管平滑肌,外周阻力。不抑制交感神经活性,不引起直立性低血压,久用后,神经内分泌及植物神经反射作用能抵消药物的降压作用,,36,1.激活交感神经,使心排出量和HR,从而心肌耗氧量,对有严重冠状动脉功能不全或心脏储备力差者则易诱发心绞痛。 2.增加血浆肾素活性,导致循环中血管紧张素含量而使BP,以上缺点可合用利尿药及受体阻断药加以纠正。,37,肼屈嗪(肼苯哒嗪),直接舒张血管平滑肌,
13、以小动脉为主,对静脉的作用很弱,使外周阻力降低,BP。可通过反射调节而增加心输出量。 适用于中度高血压,常于其他降压药合用,很少单用。 不良反应有头痛、鼻塞、心悸,甚至心绞痛、心衰。,38,硝普钠,本药可同时松弛小A和V血管平滑肌,降压迅速,并减少心脏前、后负荷,有利于改善心功能。作用机制是其分子分解释放出NO,导致血管平滑肌舒张。 静脉滴注给药,起效快,维持时间短。调整滴注速度可将血压维持于所需水平。主要用于治疗高血压危象及难治性心衰。 不良反应有恶心、呕吐、心悸、头痛等,均由过度降压所致。停药后可消失。,39,(二) 钾通道开放药,又称钾通道激活药,是一类新型的血管扩张药。 K+外流细胞膜
14、超极化电压依赖性Ca2+通道难以激活阻止细胞外Ca2+内流细胞内Ca2+ 促进Na+-Ca2+交换细胞内Ca2+外流细胞内Ca2+ 血管平滑肌松弛,外周阻力,BP,40,(三) 其他扩血管药,吲达帕胺 降压除与利尿排钠有关外,还可直接舒张小A,血管壁张力和血管对升压物质的反应性,从而外周阻力。 应用于轻、中度高血压,伴有浮肿者更适宜。不引起血脂改变,适用于高脂血症者。,41,酮色林,为5-羟色胺受体阻断药,可选择性阻断5-HT2A受体,对1-R和组胺H1受体也有弱的阻断效应。通过抑制5-HT诱发的血管收缩而外周阻力,其中肾血管阻力降低更明显。还能抑制5-HT使血小板聚集的作用 用于治疗高血压,老年患者疗效优于青年者。 不良反应有头晕、疲乏、浮肿、口干及室性心律失常。本品不宜与排钾利尿药合用,有明显心动过缓、Q-T500ms、低血钾或低血镁的患者禁用本品。,42,第四节 临床用药原则,1、确切、平稳、持
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