重症患者误吸的风险评估2013.11.5讲课Lv.ppt

1、重庆市第三人民医院重症医学科唐晓铃,危重患者误吸风险评估,内 容,1,2,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,1,3,误吸的概述,误吸的监测与护理,误吸患者的病例分析,一、误吸的概念,定义：误吸 指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（分泌物或血液）进入到声门以下的气道，而不是象正常一样食团随着吞咽动作顺利进入食管。,不伴有咳嗽的误吸，误吸量小于1ml。,隐性误吸,伴有咳嗽的误吸，称显性误吸 。发生时，患者首发症状为剧烈 咳嗽、血氧下降

2、、呼吸困难。,显性误吸,误吸导致,剧烈呛咳 肺部感染 气道梗阻 急性左心衰 急性呼吸衰竭 窒息、死亡,回顾,吞咽的过程 正常吞咽：是复杂协调的神经肌肉运动过程，受大脑支配，需口、咽、食物共同参与，其中任何一个部位的机能障碍可导致误吸。,分3期:,用吞咽将食物送至咽部,食物通过咽部引起反射动作,食物通过食管，并经过食管蠕动将 食团推入胃内,随意期,反射期,蠕动期,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,防范误吸发生,认识误吸是风险：风险是可能发生的危险或遭受伤害

3、的可能性。 2.做好风险管理，创造安全的治疗环境,3.误吸风险管理的程序,管理质控小组,确定不良事件,建立安全制度 操作标准 急救流程 预警流程 呈报分析流程,规范护士行为,实施控制、 督查操作行为,评价、分析、 警示、修正,入院评估高危人群,误吸护理流程的制定,执行护理指南,定期评价,发生误吸采取急救,呈报不良事件,组织分析,防范依据,指南修订,二、误吸的监测与护理,误吸的危险因素 2.误吸的评估与监测 3.误吸的急救与护理,1.误吸的危险因素,流行病学研究表明: 1.包括隐性误吸在内，正常人睡眠中可能有45%发生误吸，有意识障碍者高达70% 2.老龄患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的误吸，

4、即隐性误吸。误吸导致老年人吸入性肺炎死亡率高达40%-60%,误吸的危险因素,1)老年人误吸的危险因素,Add Your Text in here,2)疾病的危险因素,Add Your Text in here,3)医源性因素,1）老年人误吸的危险因素,组织结构衰老及功能减退 a.老年人的口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变，粘膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱。 b.老年人消化吸收功能减退，部分慢性病老人长期卧床，使得其胃排空延迟，腹胀、咳嗽时引起呕吐而发生食物返流误吸。,2）疾病的危险因素,（3）医源性因素,意识障碍 气管切开与机械通

5、气 鼻饲患者体位不当 镇静药物的应用 鼻饲喂养,意识障碍 患者易出现张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、体位各种调节能力丧失，容易导致咽喉部分泌物及胃内容物返流引起误吸,机械通气 持续机械通气时，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。同时，机械通气可增加腹压，易导致胃内容物反流而致误吸,患者体位因素 a.资料显示：患者床头抬高角度不足22.7。其中77.7%为仰卧位，12.23%、9.83%分别为左侧与右侧卧位。 b.持续性后仰或平卧、床头角度过低均会增加误吸的机会。床头角度30-45的半卧位是减少反流的最佳体位 c.脑功能损伤患者应给予2030的卧位，既可

6、以促进脑血流，减轻脑水肿的发生，同时防止胃内容物返流、误吸,镇静药物的应用 大量镇静药物的应用，容易引起胃肠道蠕动减慢，导致胃内残留量增多，引起误吸。,鼻饲喂养 置入鼻饲管使食管下括约肌关闭受阻，引起胃食管返流后误吸；传统的鼻饲喂养方法易引起误吸,2.误吸的评估与监测,一般状态的评估（老年人） a.询问老年人的年龄、性别 b.了解既往慢性病史、有无误吸史 c.观察进食状态及表情、面色和行动的变化 d.生活习惯及自理能力：了解难咽食物的种类，假牙是否合适及口腔的卫生状态，以判断其发生误吸的可能性 e.照顾者能力评定,卒中患者吞咽困难的评估 金标准电视透视检查：不仅能够发现吞咽异常，而且能显示造成

7、吞咽困难的结构和功能异常的原因 a.吞咽困难：当支配吞咽运动的神经、肌肉、及口腔、咽、喉等处病变时，可造成吞咽运动障碍。 b.特征:不能安全的把食物从口运送到胃而误吸。 c.文献：卒中患者中有45%发生吞咽困难,D.,e.预测误吸的临床指征： 咀嚼不能、 食团形成差、 吞咽启动延迟、 构音障碍、 口腔唾液积聚、 自主咳嗽减弱、 吞咽之后的咳嗽、 声音改变、 咽反射异常等,洼田饮水试验,洼田饮水试验,误吸分度评估,3.误吸的预防、护理与急救,(1)老年人进食护理 (2)管饲患者的正确喂养 a 管饲途经的选择与评估 b 管饲喂养给予的方式 (3)误吸的急救,（1）老年人进食护理,正确、及时、连续不

8、断的评价老年人的进食 进食状态：患者进食应在安静的状态下缓慢进行,精力集中,不要与人谈话及思索与进食无关的问题。对于刚睡醒的患者,应给予适当的刺激,使其在良好的觉醒状态下进餐；,老年人进食状态,喂饭技巧 喂饭时,态度要和蔼亲切、不急不躁；每勺饭量适量；速度要慢；动作要轻； 特殊处理 对一些口唇不能紧闭、颊肌收缩无力的患者,护理人员应将调拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓励老人进食时要细嚼慢咽,出现恶心、呕吐反应时,要暂停进食。面瘫患者健侧进食。,患者女性，78岁，脑梗死。患者神清，无吞咽障碍，有轻微的咳嗽症状，第3日进食过程中（护工喂食，家属与患者说话）出现呛咳，误吸，转入ICU 分

9、析：患者咳嗽时正在进行咀嚼与吞咽,注意点： 老年人进食时不宜交流、进食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作,以免引起恶心而致误吸。,（2）管饲患者正确喂养,正确喂养：根据患者的个体情况给予适宜的进食方式，保证患者机体营养状态的需求，同时减少并发症的发生。,鼻肠管,鼻胃管,胃造口,a.管饲途径的选择,选择鼻饲管材质、口径 易弯曲、柔韧性好、有显影线、小口径的胃管。 有学者对17例危重患者进行60小管径与285大管径喂养管对比研究,前者反流和微量误吸发生率均低于后者。,减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量,鼻肠管 （4周）,胃造口 （4周）,价格昂贵

10、 患者不易接受,优点,缺点,方式c.,减少呕吐、 误吸,半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长,鼻胃管 （4周）,无创 简便 经济,刺激鼻咽部、形成溃疡、 出血、易脱出、堵塞、返流,无创置管技术 鼻胃管：放置深度4555cm. 鼻肠管放置方法：鼻十二指肠与鼻空肠管 按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内 让患者转为右侧卧位 喂养管通过幽门的操作方法：a利用管端金属头的重量，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠；b利用金属导丝在透视下推进通过幽门；c置管前予胃复安（10mg口服或静脉注射）加速胃排空，利于导管通过幽门。,有创置管技术：PEG（内镜下造口）： 在全麻下操作，胃壁穿刺定位，将套管针刺

11、入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养管刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养。,喂养部位 有研究表明,喂养管离幽门越远,吸入性肺炎的发生率越低。 有学者对100例神经损伤病人进行空肠造口术,术前误吸所致肺炎的发生与管饲喂养有关的鼻胃管为11%,鼻空肠管喂养为0%。 另一组机械通气的38例ICU病人,经鼻胃管和鼻空肠管喂养发生误吸性肺炎为13%和0%.,管饲喂养的风险评估,管饲喂养,预计时间 4周,胃肠 造口术,鼻胃 肠管,高度肺 吸入风险,高度肺吸入 风险,是,否,空场造口,胃造口,是,否,鼻肠管,鼻胃管,是,否,重力滴注,一次投给,营养泵 持续泵入,肠内营养输

12、注方式对比,关于管饲喂养,排痰 确定胃肠管的位置 抽吸胃内残留 抬高床头,喂养前的四步曲,喂养中的监测,喂养后给予,全过程监测,spo2 、R、HR的异常 患者的面色、恶心、呕吐、咳嗽症状,给予的量、速度、浓度、温度 患者的耐受程度 有无并发症 如有不适立即停止给予,冲洗管路 适当固定防止脱管 患者恢复期每日评估：病情、意识、配合程度、吞咽功能,急救物品： 氧气 简易呼吸器 负压吸引 吸痰管 气管插管用物 抢救车,（3）误吸的急救,误吸的急救流程,误吸发生，头偏向一侧，给予叩背吸痰，保持气道通畅，高流量吸氧,监测生命体征、血氧饱和度，如出现血氧下降、严 重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常,出

13、现低氧血症，立即给予一级供氧，给予气管插管、 气道吸引、心肺复苏等措施，必要时应用呼吸机,开放静脉通路，备好抢救仪器与物品，做好记录,评估病人状态：意识、吞咽、胃内残留、卧位,评估病因诱因：麻醉、颅高压、消化道出血、吞咽功能障碍,误吸出现： 轻者可导致-吸入性肺炎 重者可导致-窒息,吸入性肺炎的肺部护理,体位引流：嘱患者间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽， 使用震动排痰仪，将聚积的分泌物松动，易于咳出或引流。每日12 次，每次1020 分钟。 气道吸引,用手叩击法： 手指合拢微曲，手掌要窝起，形成碗状，手掌离胸壁12cm，依靠

14、腕力，双手交替有节奏的扣拍,用震动排痰法进行叩击,胸肺部综合护理流程,有,窒息的急救,进食时呛咳 呼吸困难 紫绀,通知医生,进食固体食物立即停止进食,痰液堵塞或 进食呛咳,患者头低、且侧卧位 护士握拳放于剑突下，向膈肌方向猛力冲击上腹部,患者面向椅背，取半坐位 护士站在其背后，双手交叉搂抱其剑突下，向后上方用力挤压,立即停止饮食,使用负 压吸引吸出流体食物,支气管镜的应用,出现低氧血症，应 立即进行气管插管 等急救措施,窒息患者的护理,吞咽功能评估和引起误吸的危险因素评估 痰液分级评估，以分析痰液粘稠度判断有无痰痂形成而阻塞气道引起窒息,痰液粘稠度判断,预防窒息的护理对策,饮食指导 吞咽功能障碍严重者应及早留置胃管或PEG 纤维支气管镜 气管插管或气管切开,三、误吸患者的病例分析,病例分析（一） 患者女性，71岁，以脑梗死入院，入院后给与鼻饲饮食，入院第二周护士为患者进行鼻饲白奶,注入50毫升后,自口腔、鼻腔流出白奶，患者出现口唇紫绀,呼吸微弱,立即负压吸引，将口腔、鼻腔吸净。观察胃管刻度深度为45厘米，患者随即出现心率、