抗生素联合用药.

1、抗生素联合用药. 抗生素联合用药1联合用药定义：联合用药是指两种或两种以上药物同时或先后使用。联合用药后出现的作用称为相互作用 协同作用相互作用分类 拮抗作用2合理用药的基本要素定义：1997年wto修订的合理用药的概念是安全、有效、经济地使用药品； 具体要求：应用医学和药学等相关学科知识，按照安全、有效、适时和经济的用药原则实施药物治疗 四个要素：安全性、有效性、经济性和适当性3不合理用药的严峻性wto估计，有一半的患者没有正确使用药物 全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药 我国180万聋哑儿童中有60%以上是由于不合理用药所致。世界各国住院病人药物不良反应发生率为10

2、%-20%，其中5%出现致残、致畸、致死、住院时间延长等严重后果，有3.6%-25%是吃药吃死的。4抗菌药物的联合用药目的： 扩大抗菌谱、协同抗菌、延缓耐药性产生、减少不良反应 联合用药的原则： 必须有符合联合用药的目的，有明确联合用药指征，一般限于两种药物联用，极必要时才三药联用我国：保守估计药源致死的病人至少在20%以上，既每年8万人以上。联合用药的指征： 病因未明的严重感染 单一用药不能有效控制的严重感染 单一用药不能有效控制的严重混合感染 长期用药易产生耐药性的顽固感染 减少药物的毒性反应 药物不易渗入的特殊部位感染中国的门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。世界卫生

3、组织调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。抗菌药按作用机制分类 类为繁殖期杀菌药：-内酰胺类（青霉素和头孢菌素） 类为静止期杀菌药：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类 为快效抑菌药：大环内酯类、四环素类 为慢效抑菌药：磺胺类5联合用药的效果 第1类 + 第2类：协同 第1类 + 第3类：拮抗 第3类 + 第4类：相加 第2类 + 第3类：相加 第1类 + 第4类：无关或相加6根据适应症选择抗感染药 溶血性链球菌引起的扁桃体炎、咽炎，中耳炎、心内膜炎、蜂窝织炎、猩红热：青霉素、头孢唑啉、氨苄西林、大环内酯类 大叶性肺炎：青霉

4、素、阿莫西林、氨苄西林、头孢唑啉 支原体肺炎：多西环素、红霉素、阿奇霉素 幽门螺杆菌引起胃溃疡、慢性胃炎：阿莫西林、甲硝唑 铜绿假单胞菌引起感染：妥布霉素、头孢他啶、环丙沙星 伤寒、副伤寒：氯霉素、氨苄西林、氟喹诺酮 菌痢：诺氟沙星、环丙沙星 百日咳：红霉素、氨苄西林、氯霉素 霍乱：多西环素、环丙沙星、氧氟沙星 脑膜炎：sd、大剂量青霉素、头孢曲松、头孢噻肟7老年人抗菌药物使用（1）老年人的生理特点：肾脏萎缩肾功能减退，用量应为常用治疗量的1/2至2/3（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：青霉素、头孢等-内酰胺类剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋8妊娠期抗生素使用b类 c类 d类 x类

5、青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 庆大霉素 四环素类 林可霉素类 氟喹诺酮类 万古霉素 异烟肼 利福平 b类：有明确指征时慎用 c类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用 d类：避免应用，在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 x类：禁用9哺乳期抗生素使用（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物磺胺药异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度1/2（2）哺乳期可应用的抗菌药物青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收 10小儿用药剂量的计算体重法

6、： 小儿剂量= 年龄法：1岁以内用量=0.01（月龄+3）成人剂量 1岁以上用量=0.05（年龄+2） 成人剂量11新生儿抗生素使用 （1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类、万古霉素类不用氯霉素、磺胺药、四环素类、喹诺酮类 12小儿抗生素使用 氨基苷类有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用 万古霉素和去甲万古霉素有一定耳、肾毒性，仅在有明确指征时方可选用 四环素类可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类对软骨、骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成

7、年人13-内酰胺类抗生素的联合用药协同作用：青霉素g与氨基苷类合用有协同抗菌作用，但不能在同一容器中混合，否则降低抗菌活性 丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松可竞争性抑制-内酰胺类抗生素从肾小管的分泌，使其排泄减慢，增强疗效，延长作用时间拮抗作用大环内酯类、四环素类、氯霉素等不宜与-内酰胺类抗生素合用降低疗效 氨基苷类、多粘菌素、万古霉素不宜与头孢菌素合用肾损害 头孢孟多、头孢哌酮不宜与抗凝药、非甾体抗炎药合用出血危险14大环内酯类联合用药协同作用：头孢菌素+阿奇霉素用于社区获得性肺炎 扩大抗菌谱 大环内酯类抗生素可以抑制生物膜，以阿奇霉素抑制作用最强，细菌生物膜是导致头孢菌素治疗失败的重要原

8、因拮抗作用： 不与繁殖期杀菌剂合用不与林可霉素、克林霉素、氯霉素合用 不与四环素、氨基苷类抗生素合用肝毒性、耳毒性 口服红霉素时不宜与酸性食物和饮料同服不耐酸15氨基苷类联合用药与-内酰胺类合用可产生协同作用 不宜与呋塞米、依他尼酸、万古霉素合用耳毒性 不宜与万古霉素、第一代头孢菌素、多粘菌素、两性霉素b合用肾毒性16四环素类联合用药与食物、牛奶、豆制品同服可减少吸收 与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）合用会形成络合物妨碍四环素的吸收 与铁剂合用可形成络合物 与酸性药如vitc合用可促进四环素的吸收17喹诺酮类联合用药不宜与抗酸药（氢氧化铝、三硅酸镁等）碱性药物抗胆碱药（阿托品、溴丙胺太林）、h2受体阻断药（西咪替丁、雷尼替丁）等