查房--产后出血的三级预警

1、产后出血的三级预警,广州市妇女儿童医疗中心,流行病学,WHO统计全世界 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因 所致死亡率占死亡总数的28 高于败血症（16.8）妊娠期高血压疾病（13.4），流产（14.6）,我国孕产妇死亡的首要原因-产后出血,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血导致死亡的主要原因,TOO LITTLE & TOO LATE Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子 Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、 呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生,广州市妇女儿童医疗中心,抢救,输血&并发症,产妇死亡,切除子宫,产后出血,广州市妇女儿童医疗中心,广州市妇女儿

2、童医疗中心,子宫收缩异常,广州市妇女儿童医疗中心,产道损伤,广州市妇女儿童医疗中心,胎盘因素,广州市妇女儿童医疗中心,凝血功能障碍,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的管理,预防,广州市妇女儿童医疗中心,一级预警,广州市妇女儿童医疗中心,二级预警,广州市妇女儿童医疗中心,三级预警,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的诊断,产后出血诊断的确立-基本依靠估计 估计过多-过度诊断/重视(临床少见) 估计过少-漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见) 对失血量的正确测量和评估-非常重要 思想上要高度重视 急性、突然的大量出血容易诊断 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆

3、）,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血治疗的时机,大于400ml-开始启动救治程序 如何估计出血量-至关重要,广州市妇女儿童医疗中心,出血量的估计,产后出血预防与治疗的基础 决定采取何种临床措施 估计产后出血的方法（适宜技术） 目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等 下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的药物治疗-宫缩剂的使用,缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效 麦角新碱 催产素受体激动剂 前列腺素制剂：米索 欣母沛,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血的

4、治疗-止血治疗,填塞(uterine packaging) 子宫动脉结扎(artery ligation) B-Lynch子宫缝合 子宫动脉栓塞(embolization) 产道损伤的缝合 胎盘的处理 DIC的处理,广州市妇女儿童医疗中心,产后出血治疗-血容量补充,丢失-治疗的关键思路 诊断血液的丢失成分 诊断血液丢失的容量 诊断血液丢失的速度 采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度）,广州市妇女儿童医疗中心,补充血容量可选择的液体种类,晶体液 血液 血浆 白蛋白 人工代血浆,足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果 补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3-4倍的晶体溶

5、液 绝大多数外科病人的细胞外液丧失大于血管内液体的丢失 大量快速的晶体溶液4-5L常常导致明显的组织水肿,广州市妇女儿童医疗中心,补液针头口径与静脉补液速度,广州市妇女儿童医疗中心,DIC救治与冷沉淀,每袋冷沉淀由200ml血浆制成 含凝血因子、 80100u含纤维蛋白原250300mg 1个单位增加100mg的纤维蛋白原 例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该补充多少冷沉淀使其升至1.5g？,广州市妇女儿童医疗中心,DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原,含有新鲜血液中全部的凝血因子 纤维蛋白原0.2%0.4%，其它凝血因子0.7%1% u/ml 可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用 应

6、用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长 注意避免过度输注导致的循环衰竭,纤维蛋白原下降至1.5g/L 输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L,广州市妇女儿童医疗中心,DIC救治与血小板,输注的指征：50109/L 每500ml新鲜血分离出的血小板为1U 每单位血小板可提高计数 2030109/L 慢性DIC： 2030109/L才输注 正常血小板计数,广州市妇女儿童医疗中心,凝血物质的补充,凝血物质单元 1000ml FFP 10u 冷沉淀 1袋血小板,当出血量超过血容量40%以上则凝血物质可因消耗而减少，对任何宫缩剂效果差.,广州市妇女儿童医疗中心,血液输注,快： 足量：,麻醉科医

7、生谢成林14日批评浸会医院当日延误输血。他指出，浸院指引为在10分钟内把血液送到，当日他们在要求输血的半小时后，方得到第一包血，“半小时没有血液到脑部，可以造成很严重的损坏”。代表浸会医院的律师黄志远质疑，谢从未向院方要求输血，但谢反对。 。杨烽的主诊妇产科医生表示，杨出现植入性胎盘的罕见情况，致产子后流血不止。当日曾参剖腹手术的麻醉科医生表示，院方当日在医生要求输血后半小时，方有血送到，较平日的10分钟为迟，质疑院方延误输血。,广州市妇女儿童医疗中心,会诊协作,有经验的助产士 产科医生/上级医生 麻醉医生 /上级医生 血液科医生 血库 辅助人员拿血送标本,广州市妇女儿童医疗中心,2012年-