《异位妊娠查房》PPT课件.ppt

1、异位妊娠护理查房,妇科一,病史,A1216 杜翠 女 25岁 已婚 参保 床位医生:朱丽霞。患者于2012年02-04日因“停经二月余，下腹隐痛半月，加重半天”拟以“宫外孕，失血性休克”收治入院。急诊在全麻下行左侧宫角部楔形切除术+左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约4500ml，见一死胎头臀径为13cm，脐带与左侧宫角相连。术后输MAP2100ml，血浆600ml。术后诊断：左侧宫角部妊娠（破裂型），失血性休克。 患者血型：B（+） 患者无家族史，既往体健，育有两子。,器械检查： B超（2012-02-04，外院）：腹腔妊娠，宫腔内未见胚胎。双顶径41mm。 实验室检查：,1、02-04入院

2、后急诊在全麻下下行左侧宫角部楔形切除术+左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约4500ml，于手术室输MAP1500ml，血浆600ml。 2、回病房予一级护理，监测CVPQ4H，输MAP600ml,常规补液，生命征平稳，CVP正常。 3、02-05改二级护理，生命征平稳，肛门未排气，自述腹胀，腹痛。留置导尿通畅。 4、02-05执行8:00医嘱静推葡酸钙10ml，10:50电解质提示血清钙1.61mol/l (2.03-2.54)，立即静推葡酸钙10ml， 12:40复测血清钙1.92mol/l,14:20血清钙2.09mol/l。,治疗经过,主要护理诊断,P1、组织灌流量改变 与大量失血有关

3、 P2、恐惧 与疾病突发有关 P3、有感染的危险 与失血过多，机体抵抗力下降有关 P4、导管效能降低 与留置导尿、cvc和腹腔负压引流有关 P5、营养失调：低于机体需要量 P6、舒适的改变：腹胀 与术后未排气有关 P7、有全身痉挛的危险：与低钙有关 P8、知识缺乏 缺乏对疾病相关知识的了解,P1、02-04组织灌流改变 与大量失血有关 目标：术后24小时生命体征平稳。 1、术后密切观察血压、脉搏、呼吸、尿量及CVP的值，及时发现病情变化。 2、遵医嘱予MAP、血浆输入。 3、观察病人意识、表情以及末梢循环情况。 4、术后注意伤口敷料有无渗血。 5、观察引流液的色及量，并做好记录。术后引流液如持

4、续为血性及量多，应考虑内出血。 6、注意保暖。 02-05生命体征平稳。,P2、02-04恐惧 与疾病突发有关 目标：24小时内恐惧缓解 1、鼓励病人倾述自己的恐惧，并同情与安慰病人。 2、操作前向病人解释操作的目的及必要性，操作时应轻柔，避免加深病人的恐惧。 3、鼓励病人家属与其交谈，转移注意力，缓解恐惧。 02-05 病人情绪稳定,P3、02-04有感染的危险 与失血过多，机体抵抗力下降有关 目标：病人住院期间未发生感染 1、监测病人体温情况，如有高温，应及时汇报医生。 2、患者留置导尿管期间，应鼓励多饮水，每日会阴护理两次。 3、负压引流液应及时倾倒，并保持负压状态，倾倒时注意无菌操作。

5、 4、观察cvc穿刺点有无红肿，渗血渗液，输液时注意无菌操作。 5、关注病人的伤口，如有渗血渗液、硬结、红肿等，应汇报医生及时换药。 6、保持会阴部清洁，勤擦洗勤更换。 02-,P4、02-04导管效能降低 与留置导尿、cvc和腹腔负压引流管有关。 目标：病人住院期间管路通畅。 1、妥善固定各管道，并保持通畅，按规定及时更换。 2、鼓励病人多饮水，预防感染，每日两次会阴护理。 3、各项操作注意无菌原则。 4、负压引流管保持负压状态，及时倾倒。 5、使用CVC注意其刻度，是否有效在位，输入高分子物质后应更换肝素帽。 02-05拔除尿管后小便自解。,P5、 02-05营养失调：低于机体需要量 目标

6、：患者住院期间有足够的营养摄入 1、术后六小时可进食流质，排气后可进食半流质，病情允许情况下，可鼓励病人进食自己喜欢的食物。 2、告知病人进食富含铁质的食物，如动物肝脏，绿色蔬菜等。 3、遵医嘱使营养药物。,P6、02-05舒适的改变：腹胀 与术后未排气有关 目标：患者2天内腹胀缓解 1、鼓励病人在术后六小时早期床上活动，勤翻身。 2、术后六小时可进食流质，但需避免牛奶、豆浆等易产气的食物。 3、遵医嘱正确补钾，防止胀气。 02-0 患者肛门已排气，腹胀减轻,P7、02-05有全身痉挛的危险：与低钙有关 目标：患者血清钙正常，未发生全身痉挛 1、遵医嘱静脉推注葡萄胎酸钙 2、定时监测血清钙水平

7、 3、备开口器、压舌板 4、保持病房环境安静 02-05患者血清钙正常,P8、02-05知识缺乏 缺乏对疾病知识的了解 目标：病人基本掌握本病的相关知识 1、向患者解释发生宫角妊娠的原因，鼓励病人提出问题并回答。 2、介绍每日使用的药物及其必要性。 3、告诉病人本病的预防措施，日常生活应注意个人卫生，如发生腹腔炎症，应及时就医。 02-,定义,受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠。习称宫外孕。,异位妊娠宫外孕(子宫以外),分类,1、宫角妊娠 宫角妊娠为孕卵附着在输卵管口通子宫侧或输卵管间质部，但向子宫腔侧发育而不在间质部发育。宫角妊娠早期常发生流产，常于23月左右发生破裂，出血凶险、危及生命。

8、主要临床表现有：（1）停经：子宫角部较输卵管空间大，但宫角内膜较宫腔内膜薄，受孕后蜕膜发育差，妊娠维持可比输卵管长一些，但能达足月者极少数，多数在612周内流产、破裂、妊娠终止。（2）腹痛：呈持续性隐痛加剧或突发性疼痛。（3）阴道出血：胚胎多数向宫腔内生长，破裂流产出血经宫腔向外排出，外出血量较多。 诊断标准：1、腹痛伴子宫不对称增大、继以流产或阴道分娩。2、直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位。3、胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一条即可考虑子宫角妊娠。,其他部位妊娠,2、卵巢妊娠 卵巢妊娠是指受精卵在卵巢着床和发育。 临床表现：与输卵管妊娠相似，主要为停经、腹痛及阴道流血。破裂后可

9、引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。 治疗方法：手术治疗，手术应根据病灶范围左卵巢部分切除，卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术，手术可在腹腔镜下进行。,3、腹腔妊娠 腹腔妊娠（abdominal pregnancy）指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。可分为原发性和继发性两类。 原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或宫内妊娠但子宫存在缺陷者，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。 腹腔妊娠

10、确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理要特别慎重，任意剥离将引起大量出血。,4、宫颈妊娠 宫颈妊娠（cervical pregnancy）是指受精卵着床和发育在宫颈管内者，极罕见。多见于经产妇，有停经及早孕反应，由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周。 主要症状为无痛性阴道流血和血性分泌物，流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。妇科检查时发现宫颈显著膨大呈桶状，变蓝变软，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，宫体大小和硬度正常。 确诊后可行刮宫术，为避免出血可在刮宫之前行子宫动脉栓塞术或术前肌注MTX。,输卵管妊娠,输卵管妊娠，占异位妊娠95%左右，其中以壶腹部最多见

11、，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。其病因主要有输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常及其他。,、输卵管炎症：是异位妊娠的主要原因。包括输卵管粘膜炎、输卵管周围炎、结节性输卵管峡部炎。 、输卵管手术史: 输卵管绝育史及手术史,发生率为10%- 20%。 3、输卵管发育不良或功能异常。 4、其他：如辅助生殖技术、宫内节育器避孕失败；内分泌失调、盆腔肿瘤的压迫、子宫内膜异位症 等。,病理变化,输卵管妊娠的特点:输卵管管腔狭小,管壁薄且缺乏粘 膜下组织,其肌层远不如子宫肌层壁厚与坚韧,妊娠时 不能形成完好的蜕膜,不利于胚胎的生长发育。 最终可导致四个结局：输卵管妊娠破裂、输

12、卵 妊娠流产、继发腹腔妊娠及陈旧性宫外孕。,（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠周壶腹部妊娠。,（）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠周输卵管峡部妊娠。输卵管间质部妊娠破裂常发生于孕周。,（三）、继发性腹腔妊娠：大多数排出胚胎死亡，少数存活胚胎重新种植而生长发育形成继发性腹腔内妊娠。 （四）、陈旧性宫外孕 ：长期反复内出血所形成的盆腔血肿不 消散,血肿机化变硬并与周围组织粘连。,临床表现,输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型症状为停经后腹痛与阴道流血。 （1）、停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6-8周停经史。 （2）、腹痛：是输卵管妊娠患者的

13、主要症状。常表现为一侧下腹痛隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹痛撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。 （3）、阴道流血：可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。 （4）、晕厥与休克：出血量越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 （5）、腹部包块。,诊断,1、血-hCG测定： 血-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。 2、超声诊断。 3、阴道后穹窿穿刺 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。 4、腹腔镜检查 目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。 5、子宫内膜病理检查

14、 目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。,鉴别诊断,治疗,治疗原则：以手术治疗为主，其次是保守治疗（药物、期待）。 1、期待疗法 少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状轻而无需手术或药物治疗。 适用于：1、疼痛轻微，出血少 2、随诊可靠 3、无输卵管破裂的证据 4、血低于1000U/L，且呈下降 5、包块3cm 6、无腹腔内出血 在期待过程中，应注意生命体征、腹痛变化，并进行B超和血-hCG监测。如血-hCG下降不明显或不降反升，或病情有变化，应及时改行手术治疗或药物治疗。,2、药物治疗 主要用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。 化学药物治疗： 常用药物：甲氨喋呤（） 治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏 死，脱落，吸收。 用药方式：全身用药为主，也可局部用药 用药方案：（）0.4mg/kg.d,肌注，5d/一疗程 （）1mg/kg或50mg/m2 肌注 监测：治疗第和测血，若下降小于15% 应重复剂量治疗，然后每周重复直至降至5U/L， 一般需要3-4周 显效：用药后日下降并连续次阴性，腹 痛缓解或消失，阴道出血减少或停止。 中药治疗： 中医认为本病属血瘀少腹