药理学 第2版25抗高血压.ppt

1、抗 高 血 压 药 (antihypertensive drugs),第25章,又称降压药,世界卫生组织规定： 理想血压：120/80mmHg 正常血压：130/85mmHg 正常高限：130139/8589mmHg 高血压：140/90mmHg (18.7/12.0kPa),高血压,原发 : 90%,继发:10% 肾A狭窄、肾实质病 变、嗜铬细胞瘤、妊娠,直接并发症,脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病,形成动脉血压的基本因素：,心输出量,心功能 回心血量 血容量,外周血管阻力,血压的调节,交感神经肾上腺素系统 肾素血管紧张素系统 血管内皮松弛因子 血管舒缓肽激肽前列腺素系统,定义： 是一

2、类能够降低血压，减轻靶器官损 伤的药物。,第一节 抗高血压药物,神经调节：交感神经系统,体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,分类：,一.利尿药 氢氯噻嗪 二.钙拮抗药(CCB) 硝苯地平 三.抑制RAAS药物,ACEI 卡托普利 AT1阻断药(ARB) 氯沙坦 肾素抑制药 雷米克林,四.交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 2.神经节阻断药 美加明 3.抗NA神经末梢药 利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药 1受体阻断药 哌唑嗪 受体阻断药 普萘洛尔 、受体阻断药 拉贝洛尔,五.血管扩张药 1.直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠 2.钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔,一、利尿药,第二节 常用

3、抗高血压药物,噻嗪类,排钠 Na+ Na+-Ca2+ Ca2+ 血管平滑肌舒张,2.长期应用:,降压机制 1.早期：排钠利尿 减少细胞外液和血容量,剂量应尽量小 25mg 24W达效 限制钠盐摄入,1.单用作为轻度高血压首选药 2.与其他药物和用联合治疗各期高血压,3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全-高效利尿药,临床应用,降压作用温和、持久 降低并发症和死亡率,1.电解质紊乱 K+ Na+ Mg2+ Cl- 2.血糖 糖尿病患者禁用 3.血脂 尿酸 注意：合并留K+ 利尿药或ACEI,不良反应,二、钙拮抗药,BP,机制 ：,（-)心脏,（-)血管,应用：轻.中.重度高血压均有效 伴心绞痛.冠心病.

4、外周血管痉挛性疾病.肾病.糖尿病.高脂血症.哮喘及恶性高血压,优点： 作用温和，同时降低收缩压和舒张压 降压时不减少肾血流量肾病 不引起脂质和糖代谢异常糖尿病高脂血症 长期服用无耐受性,缺点： 反射性交感活性增强，尤其短效制剂 非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力 衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞,分类：,按化学结构分为： 二氢吡啶类：硝苯地平 血管 苯烷胺类：维拉帕米 地尔硫卓类：地尔硫卓,血管和心脏,长效类，起效平缓 t1/2长 反射性作用小 防止和逆转心血管重构效佳；,尼群地平(nitrendipine): 中效,拉西地平(lacidipine)：长效,氨氯地平(amlodipine

5、)长效,注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降，引起心肌缺血，增加猝死率,硝苯地平(nifedipine)：短效,三.肾素血管紧张素系统抑制药(renin-angiotensin system inhibitor),ACEI 卡托普利 AT1阻断药(ARB) 氯沙坦 肾素抑制药 雷米克林,肝细胞,血管紧张素原,Ang,Ang,ACE,糜酶旁路,缓激肽,失活肽,Ang ,肾素,肾小球旁 器颗粒细胞,氨基转 肽酶,AT1,AT2,收缩血管+醛固酮 促细胞增殖,释放NO 对抗AT1,ACEI降压机制： 1.循环血液和组织部位AngII生成 2.缓激肽降解 3.减弱Ang对交感突触前膜AT1受体作用，N

6、A 4.防止血管平滑肌增生和血管重构 5.肾脏Ang 醛固酮,ACEI常用药物,一、化学结构与分类 1、分类 （1）含有巯基（-SH）：卡托普利（开博通） （2）含有羧基（-COOH）：依那普利(悦宁定) （3）含有磷酸基（POO-）：福辛普利 2、活性药与前药 依那普利依那普利酸，可与Zn2+结合 福辛普利福辛普利酸，可与Zn2+结合,ACEI特点：,1.肾血管阻力降低、肾血流量增加肾病 2.增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无明显影响糖尿病 3.不产生耐受性、停药不反跳 4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构左室肥厚,左心功能障碍、心梗,临床应用: 各型高血压,伴糖尿病及胰岛素

7、抵抗,左室肥厚,左心功能障碍、急性心梗高血压者-首选,注意：轻度血钾高血钾倾向患者注意 血管神经性水肿少见而严重 顽固性咳嗽停药原因,卡托普利（captopril,甲巯丙脯酸）,1.-SH对ACE直接抑制作用、自由基清除作用 2.起效快，口服易受食物影响 3.青霉胺样反应 皮疹、嗜酸细胞增多、味觉异常或丧失,依那普利(enalaapril),1.前药，作用出现缓慢 2.作用比卡托普利强，维持时间长 3.口服不受食物影响 4.不良反应较少,AT1受体阻断药,氯沙坦(losartan),缬沙坦(valsartan),厄贝沙坦( irbesartan),坎地沙坦(candesartan) 强大 持久

8、,替米沙坦( telmisaryan),与ACEI相比的优点 1.选择性强，不影响缓激肽系统 2.对Ang拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶 途径产生的Ang均有作用 3.反馈性引起AngII生成()AT2受体拮抗AT1受体 4.不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿,氯沙坦（losartan),1.对AT1受体选择性阻断作用 2.用于高血压治疗 3.增加肾血流量，促进尿酸排泄 4.逆转左室肥厚和血管增厚 5.不增加对胰岛素的敏感性,三、受体阻断药,降压机制： （-）心脏1-心率心力 输出量 （-）肾脏1-肾素分泌 RAS （-）中枢受体-外周交感张力 （-）交感突触前膜2受体-正反馈-NE分泌

9、,PG合成,适用于： 各种不同严重程度高血压，尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛，老年人高血压疗效相对较差 不良反应： 心动过缓 影响生活质量 撤药综合症 禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、 糖尿病，外周血管痉挛,分类： 非选择性受体阻断药:普萘洛尔 选择性1受体阻断药：吲哚洛尔、阿替洛尔 、R阻断药：拉贝洛尔,各种程度原发性高血压 单用或合用 伴高排血量、肾素高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症,普萘洛尔(propranolol),缺点:血脂,非选择性阻断1 2受体,注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增量300mg/d 逐渐减量,好,选择性1受体阻断药: 对血管、支气管影响较小 吲哚洛尔：有

10、ISA, 血脂影响小 阿替洛尔:无ISA,作用时间长,拉贝洛尔(labetalol),、R阻断药,适用于: 各种程度高血压及高血压急症，对血 脂影响小，老年高血压患者使用安全,大量: 直立性低血压 少数:疲乏.眩晕.上腹不适,四、交感神经阻滞药,（一）中枢性抗高血压药,可乐定,甲基多巴,莫索尼定,Clonidine 为咪唑啉类衍生物，化学名二氯苯胺咪唑啉 【药理作用】 1 .降压作用： 特点 起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强； 用药过程中不引起明显的直立性低血压； 久用可致水钠潴留，产生耐受性。 2 镇静作用,可乐定 Clonidine,【降压作用机制】 中枢机制： 1. 选择性激动延脑

11、孤束核次一级神经元(抑制性) 兴奋突触后膜2受体外周交感神经活性血压 2 延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体外周交感神经 活性血压； 外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜2受体NA释放 （负反馈）血压 。,【应用】 1. 中度高血压：口服 2 .高血压危象：静脉点滴 3.吗啡类药物所致戒断症状,莫索尼定 ( moxonidine) 选择性(+)1咪唑啉受体,外周交感活性血压 降压弱 可逆转心肌肥厚 不良反应少：无镇静、无便秘,二. 血管平滑肌扩张药,扩张小A : 肼屈嗪 扩张小A、小V: 硝普钠,缺点： 1.激活交感神经心率加快 诱发心绞痛 2.肾素和醛固酮分泌水钠潴留 3.久用易产生耐受性

12、+利尿药及受体阻断药,硝普钠(sodium nitroprusside),降压作用 特点：降压迅速、强大、短暂,机制：+血管内皮c释放NO (+)GCcGMP -舒张平滑肌,酶,鸟苷酸环化,应用 高血压危象（首选）、急性心衰 、急性心梗、 麻醉时控制血压,不良反应及注意 1.恶心、呕吐、精神不安 2.久用氰化物或硫氰化物硫代硫酸钠防治 3.现用现配,避光! 监测血压，控制滴速,硝普钠(sodium nitroprusside),(-)1 (-)2 扩张小A、V 优点 1.不引起反射性心率 2.降低血脂 TC TG LDL HDL 用于轻中度高血压,四、1受体阻断药哌唑嗪(prazosin),不良反应,首剂现象,防:首剂减半用0.5mg 卧位或睡前,五.NE神经末梢阻滞药,利血平 胍乙啶,促使血管平滑肌细胞膜ATP敏感性钾通道开放K+外流细胞膜超极化电压依赖性钙通道难以激活Ca2+内流血管扩张 BP 。,六、钾通道开放药 potassium channel openers,【降压机制】,缺点： 反射性引起交感活性增加，水钠潴留 利尿药和R阻断药 多毛症,米诺地尔(minoxidil) 长压定 吡那地尔(pinacidil),1. 根据病情选药。 2. 根据合并症选药。 3.