食管癌术前新辅助治疗.ppt

1、食管癌术前新辅助治疗,李宝生 2015-06-26,OUTLINE,新辅助放疗 新辅助化疗 新辅助放化疗 需要关注的问题,OUTLINE,新辅助放疗 新辅助化疗 新辅助放化疗 需要关注的问题,Pre-Op RT Prolongs OS in Operable EC: A Randomized, Multicenter Study of Pre-Op RT 12(7):681-92. Epub 2011 Jun 16.,生存获益主要来自腺癌而非鳞癌,Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):681-92. Epub 2011 Jun 16.,新辅助化疗能为患者带来生存获益，尤其对食

2、管腺癌的作用明显。 无论食管鳞癌还是食管腺癌，对化疗有效的患者生存率明显改善。 如何筛选出受益的患者，以及如何提高未受益患者的生存率仍需进一步研究。,新辅助化疗小结,OUTLINE,新辅助放疗 新辅助化疗 新辅助放化疗 需要关注的问题,2003-Am J Surg：新辅助放化疗提高3年总生存率，降低局部复发率，提高R0切除率；治疗相关死亡率无显著性差异,2003-Ann Surg Oncol: 新辅助放化疗不提高2年总生存率，且增加治疗相关死亡率3.4%,2004-GUT：新辅助放化疗提高3年总生存率，降低肿瘤分期，但增加术后死亡率,2005-Surgery: 新辅助放化疗对提高总生存无统计学

3、意义,2007 Lancet Oncology meta分析： 较2005年Surgery增加4个随机临床研究 2006年CALGB研究对最终结果影响较大,2011 Lancet Oncology meta分析： 较2007年Lancet Oncology增加3个随机临床研究 新辅助治疗增加生存获益的证据力度更强、更清晰,2011 Lancet Oncology meta分析： 鳞癌和腺癌均可从新辅助治疗中获益,材料与方法: 33个随机研究，包括6710例局部晚期食管癌患者，对比食管癌 术前放化疗、术前化疗、术前放疗的疗效分析。 结果： N-CRT较N-CT改善食管癌的生存率，但无统计学差异；

4、 N-CRT显著优于N-CT方案及N-RT方案； N-CRT极有可能是食管癌的最佳治疗模式； 对于术后围手术期并发症各治疗方案间无明显差异。 结论: 相对于N-CT及N-RT，N-CRT方案是治疗局部可切除食管癌的最 理想模式。,A Bayesian Multiple-treatment meta-analysis of neoadjuvant treatment for local Advanced resectable esophageal cancer,ASCO 2014,对于可切除食管癌患者，术前加用放疗和(或)化疗可达到更高的R0切除率，从而获得更好的生存。 NCCN指南: 对于临床

5、分期为T1bN+或T2T4a的非颈段食管癌患者，推荐进行新辅助治疗。,OUTLINE,新辅助放疗 新辅助化疗 新辅助放化疗 需要关注的问题,治疗前分期的不确定性 放疗剂量、分割不一致 化疗方案差异较大 放化疗有效与否的筛选 早期或cT4患者是否获益? 放化疗达CR者,后续治疗? 新辅助 VS 根治性同步放化? 生物靶向治疗是否获益?,食管癌术前分期的准确评估,食管癌术前分期的准确评估, 结合肿瘤外侵范围和淋巴结转移状态临床分期 术前I期预测准确性 68% 期为70% 而预测 A B 准确性均50% 总分期准确性56%,新辅助放疗剂量分割,不同放疗剂量随机对照研究,FFCD 9102：444例，

6、T3-4N0-1M0 Group A：常规分割放疗46Gy/23F,4.5周（P-RT） Group B：总剂量30Gy（等效生物剂量32.5Gy），15Gy/5F 1周，间隔2周重复（SC-RT）,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,P-RT vs SC-RT 临床缓解率：67% vs 68%，P=0.09 pCR：27% vs 23% 肉眼残留率：27% vs 50%，P=0.026；镜下残留率：40% vs 25% 2年局部无复发生存：76.7% vs 56.8%，P=0.002 2年总生存：37.1% vs 30.5%， P=0.25 结论 降低术前放

7、疗剂量降低食管术后局部控制率,不同放疗剂量随机对照结果,食管癌指南推荐的全身治疗,筛选方法？,功能显像 18F-FDG-PET 生物学标记物 lncRNA miRNA,功能显像,77.8%,24.2%,Ann Surg 2006,pCRmicro：显微镜下肿瘤残留10%,77.8%,24.2%,Ann Surg 2006,P=0.005,18F-FDG-PET或可用于预测肿瘤对于放化疗的反应,Kaplan-Meier survival analysis of association between lncRNA LOC285194 expression level and (A) DFS an

8、d (B) OS of 142 ESCC patients treated with CRT,Tong，J Transl Med. 2014,miR-21与食管癌预后,异质性：I2 = 36.9%, P = 0.134 采用固定效应模型合并 合并HR (High/Low) =1.52 (95% CI: 1.17-1.98, P = 0.002),miR-21高表达的食管癌患者预后较差,8个研究入选 558例患者 包括鳞癌与腺癌,Fu C, Dong W, Li BS, et al. (2014) The expression of miR-21 and miR-375 predict prog

9、nosis of esophageal cancer. Biochem Biophys Res Commun 2014 Apr 18;446(4):1197-203.,miR-375与食管癌预后,miR-375低表达的食管癌患者预后较差,异质性：I2 = 0%, P = 0.547。采用固定效应模型合并 合并HR (High/Low) =0.53 (95% CI: 0.39-0.73, P 0.001),5个研究入选 238例患者 包括鳞癌与腺癌,Fu C, Dong W, Li BS, et al. (2014) The expression of miR-21 and miR-375 pr

10、edict prognosis of esophageal cancer. Biochem Biophys Res Commun 2014 Apr 18;446(4):1197-203.,195例期、期食管癌患者入组 鳞状细胞癌：约70 放疗方案: RT 45Gy/25f/5w 化疗方案：5-FU+DDP2周期 中位随访: 93.6个月,早期食管癌新辅助放化疗? - FFCD9901,Mariette C, Dahan L, Mornex F, et al. Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for stage

11、 I and II esophageal cancer: final analysis of randomized controlled phase III trial FFCD 9901J. Journal of Clinical Oncology, 2014, 32(23): 2416-2422.,早期食管癌新辅助放化疗?,FFCD9901单纯手术组与新辅助放化疗组OS对比,提示:早期食管癌患者，由于其有较高的R0切除率，加用新辅助放化疗并未能提高生存率，反而有较高的术后死亡风险。,新辅助vs手术：术后死亡率 分别为11.1和3.4(P=0.049),cT4患者新辅助放化疗,cT4患者放化

12、疗后切除率：58-78%,J Surg Oncol 2005, 90: 209； J Surg Oncol 2007, 95: 261；Cancer Sci,2007,98:937,cT4患者放化疗后20-40%患者仍无法手术，术前放化疗须根据肿瘤侵犯部位及患者一般情况慎重选择,放化疗 vs. 放化疗+手术德国研究,Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317,病例资料,Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317,亚组分析,Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317,结果/结论,诱导放化疗后病灶缓解与否，是唯一的独立预测生存的因子

13、 (P=0.0001) 治疗组别不是独立预测生存的因子 (P0.05) 应根据肿瘤对诱导放化疗的反应，选择个体化的根治性治疗策略,Stahl M. JCO, 2005, 23:2310-2317,需要设计严谨的临床试验加以验证,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,444例T3-4N0-1M0 胸段食管鳞癌/腺癌,46Gy/23次/4.6周 5-FU 0.8g/m2,d1-5,22-26 DDP 75mg/m2, d2,23,115例放化疗无效 70例因故退出,259例放化疗有效,手术组129例,放化疗组130例 PFx3+20Gy/10次,FFCD 9102

14、- 治疗流程,总生存（intent to treat),Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,FFCD 9102 - 研究结论,对于局部晚期胸段食管癌，尤其是鳞癌，在放化疗达到缓解后进行手术，与继续完成放化疗相比，没有治疗获益 准确判定肿瘤对诱导放化疗的反应是进行后续治疗选择的关键,Bedenne L. JCO, 2007, 25:1160-1168,新辅助 VS 根治性同步放化?,Cancer Treatment Reviews 2012 38 599-604,六项前瞻性研究共929例病人,JCO 2005;23:2310-7；J Clin Oncol 200

15、7;25:1160-8 JCO 2005;23(16S):4018.abstract; JCO 2008;26(20S):4530.abstract JGastrointestSurg 2005;9 794-802 ChinJOncol 2006;28:784-7 JCO 2006;24(18S):4013.abstract；JClinOncol 2007;25(18S):4530.abstract.,结论：化放同步治疗安全，疗效不差于手术为基础多学科综合治疗，是食管癌治疗另一选择，特别是适合于含有夹杂病的食管癌鳞癌患者。,目的: 比较手术参与（单纯手术、新辅助化疗、新辅助放化疗）与根治性CRT治疗的疗效 结果：727 个病人，回归调整偏移后 521例纳入分析 (手术：277， dCRT：244)，局部和远处复发率手术组分别为 101% 和 220%，dCRT： 262% 和119% (P0001). 中位OS、 2年、 5年生存率手术组/dCRT：分别为 27个月/28个月, 538%/ 542%和 310%/319% (P=0918). 结论: 无差异,Propensity score analysis of EC tre