2017.12月修订版手术室护理质量考核标准

1、.手术室护理考核标准（100 分）项目检查标准分值1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织制演练，有记录。度2、有职业暴露危险防护措施。及环3、严格分区，并有明显的标识；各区域陈设规范、20 分境清洁、整齐、安全、有序。管 4、外出衣、 鞋、内外交换车有明显标识， 定点放置。理5、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。1、各级各类人员严格掌握手术室规章制度、岗位职责，并切实履行。护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理规范。人员管2、工作人员必须按规定着装，头发、指甲均符合要10 分理求。3、非手术人员不经护士长同意不得进入手术室。进入手术室参观的人员， 必须遵守手术室的管理制度。4

2、、手术中人员必须坚守岗位，不得擅自离开， 严格交接班；态度认真，保持手术室安静，严禁接打手机。5、严格执行无菌操作和各项操作规程，确保无差错事故。1、一次性无菌物品集中定点放置、无过期； 无菌物品与非无菌物品分开并专柜放置，柜内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。2、各种常规手术包，处于备用状态，能应急使用。物 3、物品（包括手术物品） 、器械、敷料定期查对 （公资 物每月总清点一次） ，帐物相符，有记录和签名。管4、贵重仪器专人管理，定期保养、检修、更新、有20 分理记录 。5、空气消毒滤网定期清洁保养，记录并签字。6、外用药、 消毒剂等分开放置， 标签清晰； 药

3、品无积压、过期、变质，排列整齐，标签清晰。7、抢救药品、 器材做到定量、 定位放置、 定人管理、定期清点、检查维修，完好率100%，高危药品专柜放置，专人管理，处于应急状态；毒麻药管理做到扣分标准扣分得分提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣 1 分无措施扣2 分，有措施未落实扣2分一项不符合要求扣1 分一项不符合规范要求扣 1 分一项不符合要求扣 1 分抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及落实情况，一项未掌握扣 1 分；未履行职责扣 2 分；无专科护士资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序，扣 4 分；未进行专业理论和技能培训、考核就独立上岗，扣 4 分一项不符合要求扣

4、 1 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣2 分一项不符合要求扣1 分未呈备用状态扣2 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣2 分;.五专（专人管理、 专柜加锁、 专用处方、 专用账册、专册登记），班班交接，按批次使用， 用后及时补充，有登记，与基数相符。1、按空气洁净度级别合理安排各类手术，随时关闭11 分各手术间的门。手术过程中尽量减少手术室的开门次数，严禁开门进行手术。严禁手术过程中开启通向外走廊的门。手 2、手术间设专人管理， 温湿度适宜， 保持手术室安静、整齐、清洁，手术间每日湿抹一次，每

5、周彻底术清扫消毒一次。间3、无菌手术和非无菌手术分室安排， 特殊感染病人管 的手术器械分开处理，手术间按规定要求做好终末理消毒处理。4、连台手术结束，立即进行室内清洁，消毒擦拭，30 分钟后进行下一台手术5、壁柜内药品及各类物品专人管理， 定量、定点放置，排放整齐。1、护士长有年计划、月安排、周重点、年终总结；护士长手册记录及时、 准确，目标明确， 内容真实，落实到位，及时总结。2、各级各类人员工作流程规范， 护理安全， 无差错事故。3、严格查对制度。4、严格执行无菌、无瘤技术，配合主动、熟练，保持器械台整洁，器械、敷料摆放规范、有序。护5、物品清点由洗手护士和巡回护士同时进行，无漏项，记录齐

6、全，术中添加的物品应及时记录，关腹理前后物品清点必须准确无误，对药品、 器械、敷料、工标本等认真查对，不得有误，核对后记录并签名。作6、及时处理病理标本， 送检安全规范， 做好标本登31 分质记工作。量 7、护理文书楣栏填写齐全、 正确；记录准确， 无涂改；手术开始时间与结束时间记录与麻醉单相一致，签全名，字迹清晰。8、手术登记本字迹清晰，项目登记齐全。9、各种登记本记录完善， 每月组织三基学习理论及操作考试一次，有成绩；每周组织学习一次；每月讲座一次；晨会提问两次，记录规范。10、发生护理不良事件及时上报， 做好分析、 讨论、改进；质控小组，每周有质量自查；每月进行质量分析，有追踪、持续改进

7、措施。.一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分工作流程不规范、有差错事故扣3分询问 1 名病人，及提问护士查对制度。一项不符合要求扣 1 分一项不符合要求扣1 分检查手术护理记录单，一项不符合要求扣 1 分检查标本登记本，一项不符合要求扣 1 分查看 3 份护理文书记录单一项不符合要求扣1 分一项不符合要求扣1 分提问一名护士相关内容，一项不符合扣 1 分。提问 1 名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况；检查科室质控记录。一项不符合扣 1 分;.消1、麻醉用具应定期清洁、 消毒，接触病人的用具应6 分一项不符合要求扣1 分毒一人一用一消毒或灭菌。隔2、手术室内物品、设