门诊紧急处理

1、.,门诊突发状况的处理,张雪明,.,综合科皮下气肿病例,主诉：复诊，求补余牙 检查：E近牙合面大面积龋至牙本质深层，探（-），叩（-），松（-），龈（-） 诊断：E牙髓炎 治疗计划：E RCT 处理：E 去龋未净已穿髓，局麻（碧兰）下开、拔、冲、扩至25#,双氧水、生理盐水交替冲洗后病人发生颊间隙肿胀，耳前区有捻发音，病人出现突然意识丧失，大小便失禁，眼球上翻，口唇紫绀，四肢抽搐，立即采取急救措施，让病人平躺，保持呼吸道通畅，并同时启动应急措施，请麻醉科主任、口外主任会诊，吸除口腔异物、吸氧、并进行SPO2监护，吸氧时99%，BP 80/45mmHg，2分钟后呼之睁眼，对答切题，瞳孔等大等圆，

2、直径3mm，继续观察30min后，待病人生命体征平稳后转院继续观察治疗。,.,实验室检查： 血常规：白细胞 23*109/L （4-15*109） 淋巴细胞 7.9% （20 - 40%） 中性粒细胞 86.5% （50 - 70%） 19.9*109/L（1.4-6.5*109/L） 单核细胞 1.3*109/L （0.1-0.6*109/L） 生化：葡萄糖 6.0mmol/L （4.1-5.9mmol/L） CK 176U/L（55-170U/L） cTn-T 50-100ng/L(50),.,放射学检查： 胸片：两肺未见活动性病变 头颅CT：左颞、颌下、颜面部皮下大量积气。余（-） MR

3、I平扫 （T1W/T2W/DWI/FLAIR/MRA） 诊断：脑部MRI未见异常。右蝶窦炎。 表现：颅脑内未见异常信号。各脑池及脑室未见扩大和闭塞。中线结构无移位。右侧蝶窦黏膜增厚。 MRA未见明显异常 脑电图： 诊断：正常脑电图；正常脑电地形图,.,.,.,.,过氧化氢口腔冲洗导致脑栓塞,患者 女，37岁 慢性根尖周炎，在用3过氧化氢溶液冲洗右上颌第一磨牙腭侧牙周袋过程中，突然出现意识模糊、小便失禁，4 h内病情急剧加重，发展为昏迷、癫痫持续状态 头颅MRI：双侧基底核区、侧脑室前角旁多发片状异常信号，右侧为重，右侧额颞叶可疑斑片状异常信号，右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉远端血流信号减弱，伴

4、右侧上颌区软组织肿胀、右侧上颌窦内异常信号。 神经系统体格检查：中度昏迷，双眼持续向右侧凝视，左侧肌力0级，左上肢屈曲痉挛，左下肢强直 诊断：脑栓塞，继发性癫痫,.,惊厥,处理 平卧头偏一侧、清除口鼻异物、保持呼吸道通畅 颌间垫压舌板、口镜等物防止咬伤舌 吸氧 止惊：地西泮注射（短效）；10%水合氯醛灌肠；苯巴比妥（长效） 对症处理： 退热：布洛芬口服；物理降温 防治脑水肿：20%甘露醇 抗感染 大剂量激素,.,过氧化氢的作用,H2O2,体液内 金属离子,O2-,OH-,破坏细胞膜、 细胞器,脑水肿,血管内膜损伤,肺损伤,神经系统 癫痫样发作,心肌细胞损伤,非酶促的脂质 过氧化反应,.,过氧化

5、氢的作用,在常温下极不稳定，极易分解出氧气并释放热量 1 ml 3过氧化氢溶液可产生约9.8 ml气体,颌内动脉,颈外动脉,气栓,“危险吻合”,颈内动脉,气栓,局部感染时开放增加,气栓,颅内 脑栓塞,.,门诊冲洗要注意,冠周炎 双氧水冲洗时动作轻柔，避免加压 深部脓肿 只用盐水，除非引流很通畅,.,遇到突发事件怎么办？,.,突发事件,发生医疗突发事件,打120、转院,科内组织抢救,通知科主任 总值班、分管院长,通知各职能科室 （医务处、护理部、 总务处、化验摄片、 麻醉科）,院内他科会诊,.,急救通则,紧急评估,次级评估,优先处理紧急问题,一般性处理,抢救措施,判断有无危及生命的情况： A：气

6、道阻塞 B:有无呼吸，呼吸频率、程度 B：有无体表可见大出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神智是否清楚,气道阻塞清除异物，开放气道，吸痰，气切，插管 呼吸、脉搏骤停心肺复苏 大出血对可控制的大出血进行压迫、结扎止血,判断有无其他紧急情况： 简要了解病史、体格检查 必要的诊断性治疗和辅助检查,固定重要部位骨折、闭合胸腹部伤口 建立静脉通道 吸氧 抗休克 纠正呼吸、循环、代谢紊乱,体位：侧卧防治误吸 监护，维持生命体征 必要的抗感染 处理软组织损伤 其他问题,寻求完整、全面的资料 确定患者去向 完整记录抢救情况,.,晕厥,原因：低血糖、恐惧 表现：突然意识丧失、呼吸慢、脉弱、面色苍白、发绀、出

7、冷汗 处理：门诊-平卧，通风 转入病房-监护，吸氧，输注葡萄糖,.,过敏（局麻、静滴抗生素）,症状轻微（皮疹等） 立即停药 留院观察2h 口服抗过敏药、糖皮质激素等 有休克、气道梗阻等严重表现 启动紧急预案 建立静脉通道，快速输入1-4L等渗液 高浓度吸氧，保持SPO295% 药物治疗：肾上腺素、地塞米松、苯海拉明 后续治疗（转院或会诊）,.,异物落入不明位置,异物落入不明位置,告知患者，保持体位不变,报告备案、请会诊,初步判定异物位置,呼吸道,紧急转院行取出术,消化道,嘱患者勿做剧烈运动 进食粗纤维食物，留观,拍片了解异物位置变化,顺利排出,无法排出，转院行取出术,牙齿碎片、死髓牙上的充填物

8、、小型义齿或良修复体）,拔牙创、组织内,车针、缝针折断、脱出 其他尖锐异物,拍定位片,落入深部取出困难 择期手术取出,立即探查取出,.,拔牙后出血,.,复杂牙拔除,术前准备是否充分？ 患者交流，充分讨论可能出现的情况，必要时签字 上颌窦穿通、邻牙损伤、神经损伤、手术创伤引起的症状、遇到断根是否保留观察、是否需要用抗生素、拔牙可能需要敲击、时间较长引起不适等 充分评估，全景片、CT，如果由于自信和时间紧迫，而没有做好客观准备，也一定在操作前把该打的预防针打好，必要时术中再拍片。,.,复杂牙拔除,预想好多种操作方案，对于意外情况如何处理？ 术中出血导致视野不清，掏根困难-肾上腺素棉球压迫止血，一定要看清楚再继续操作； 一挺牙不松，手感不好，可能是牙根粗壮、多根、弯根、骨皮质厚-考虑分根，分块，必要时翻瓣去骨； 拔下颌后牙断根，恰巧舌侧骨板骨折，或者舌侧根直接跨在骨皮质外面，这时要警惕断根进入舌下间隙； 看不见根了怎么办？一要摸到，二去阻挡，三要夹稳。 对于感觉自己搞不定的情况，要另找高手，求助不一定说明你水平差，可能换个视角，换个手感，换个心理状态，就会柳暗花明又一村啦。,如果遇到这种情况,.,处理矛盾的小心得,遇到病人气急败坏地找上门来 先不要和他理论，让他坐在椅位上，听其倾诉，查其病因，宜缓不宜急