房室传导阻滞定位.ppt

1、房室传导阻滞定位诊断,辽宁医学院2007级研究生 张艳霞,指导老师 刘仁光教授,房室阻滞定位诊断的意义及各型心电图特点 房室阻滞希氏束电图定位诊断（重点） 房室阻滞心电图定位诊断,讲述内容：,1,2,3,房室传导阻滞是最常见的一种心脏传导阻滞，是房室传导能力病理性减低的结果。传统的分类方法中阻滞的“度”不一定与传导障碍的严重程度相符，由于心脏传导系统的电生理特点，房室传导阻滞的治疗和预后 ，不仅取决于阻滞程度，更重要的是阻滞发生的部位。在临床上阻滞的定位诊断很重要。,一 房室传导阻滞定位诊断的意义,二 房室阻滞心电图分类,三度房室阻滞,一度房室阻滞,每个P波都能下传心室，但P-R间期大于正常,

2、部分P波不能下传心室,二度房室阻滞,二度一型：下传P-R间期逐渐延长,二度二型：下传P-R间期固定,高度房室阻滞：房室传导比例大于3：1,几乎完全房室阻滞：不完全性房室分离，偶有夺获,P波与QRS波群无关，且心房率大于心室率,三 不同程度的房室阻滞在各部位发生情况,二度二型和三度房室阻滞,二度一型,一度房室阻滞,详见下表,四 希氏束电图（HBE）记录,P-A间期,A-H间期,H-V间期,在希氏束点图上将房室传导时间分解如图1：,图1,P-A间期：体表心电图P波起始（窦房结开始激动右心房）至希氏束电图的A波（右心房下内侧的电位波）起点，正常值2545ms。 A-H间期:代表右心房下部至希氏束近端

3、的传导时间，包括激动右心房下部传到房室结至希氏束近端，主要反映通过房室结的时间，正常值为60130ms。 H波：激动在希氏束传导的时间，H波宽度不应超过25ms,若超过30ms即为传导不正常。,各期的意义及正常值,H-V间期：包括整个希-浦系统，最后激动 心室肌的时间，也就是激动在室内传导的情 况，正常值为3555ms，高限不应超过55ms。由于双侧间隔激动时间有轻微差别，故认为在完全性左束支阻滞时H-V间期可到60ms。,各型房室阻滞据希氏束电图定位（主要讲述房室结及希氏束内， 希氏束下阻滞） 一度房室阻滞：在希氏束电图上表现为A-H间期延长140ms,也有学者认为120ms即有意义，A波，

4、H波，V波都保持固定的顺序关系，H-V间期正常，A-H和H-V间期固定，表示传导障碍位于房室结水平（8090）。如图2：,房室阻滞区希氏束电图（HBE）定位诊断,图2：房室阻滞时的阻滞部位在房室结：A-H间期延长 为250ms，H-V间期正常（45ms）,一度房室阻滞时，在希氏束电图上表现为H波加宽分裂，碎裂或有切迹，H波时限30ms,分裂成H1和H2,A- H1和H2-V间期保持正常，保持A-H1-H2-V的固定顺序关系，表示阻滞区在希氏束内。如图3：,图3：希氏束内一度阻滞：图中的H与H波之间有持续70-80ms的低振幅 电活动，房室间传导的改变完全被掩盖在总P-R间期中（160ms）,二

5、度一型房室阻滞在希氏束电图上表现为A-H间期逐渐延长，但H-V间期固定不变，最后直至A波后脱落一次H波和V波，然后重新开始文氏周期，此时A-H间期最短，提示阻滞部位在房室结。如图4：,图4：典型的二度一型房室阻滞：A-H和（P-R）间期逐渐延长， 至第三个A波后希氏束或心室除极波脱落,若在希氏束电图上显示文氏型阻滞，A-H1和H2-V间期正常且固定，但H1-H2间期逐渐延长，直至A-H1后脱落H2-V波，然后重建A-H1,H2-V的顺序关系，H1-H2间期缩短，提示阻滞部位在希氏束。实际发生希氏束内文氏阻滞的机会很少，约占9，文氏型阻滞多在房室结，占72，在希氏束远端约占19。,二度二型房室阻

6、滞在希氏束电图上显示A-H间期正常或延长，A-H间期和H-V间期固定，H-V间期正常，最后一次A波之后无H-V波，完全阻滞。提示阻滞区在房室结。,二度二型房室阻滞在希氏束电图上表现为A-H1和H2-V间期正常且固定，H1-H2间期正常或延长，（但无H1-H2间期逐渐延长）直至A-H1 后脱落H2波，然后重建A-H1-H2-V的顺序关系，提示阻滞在希氏束内。,二度二型房室阻滞主要由于绝对不应期延长，延长的不应期间歇地延伸超过窦性周期，引起窦性激动的传导中断而产生间歇性漏搏表现为（X+1）:X的房室阻滞。多见于希-浦系统（35在希氏束内，65在希-浦系统远端），而固定的2：1阻滞（如图5）中，13

7、在房室结，23在希-浦系统。,图5：希氏束内2：1阻滞：图中房室传导2：1阻滞伴窄QRS波群和 正常P-R间期，可见分裂的希氏束电位，每隔一次心搏，激动在H和 H之间受阻,三度房室传导阻滞，在希氏束电图上表现A波与H-V波无固定关系，H-V间期正常并有固定关系，A波频率较H-V波频率快，表示为房室分离，提示阻滞在房室结。如图6：,图6 完全性房室结阻滞：图中所有的心房激动均未能经 房室结下传，每个交界性逸搏的QRS波群前均有希氏束电位 （H），H-V间期正常（40ms）.此患为17岁男性 无临床症状。,完全性房室结阻滞，约占完全性房室阻滞的21。,三度房室传导阻滞在希氏束电图上表现为H波分离成

8、H1和H2两部分，A-H1和H2-V波无固定关系，A-H1和H2-V间期正常且固定，A-H1频率快于H2-V频率，提示阻滞在希氏束内，如图7。完全性希氏束内阻滞，约占完全性房室阻滞的21。,图7 希氏束内完全性阻滞：可见完全性房室分离，图中每一个 心房搏动后均可见近端希氏束电位（H），A-H间期固定，每一 逸搏的心室波前均可见远端希氏束电位，H-V间期正常。,完全性H-V阻滞（希氏束下双侧阻滞）占完全性房室阻滞的33，希氏束电图上表现为：A波后有H波，A-H间期恒定，V波与A-H波无关。,通过希氏束电图分析P-A间期的关系及H-V间期的关系，我们还可以做出心房内阻滞及希氏束下阻滞的诊断，但很少

9、有因房内阻滞引起严重临床症状的，所以在此不予讲述） ：,一度希氏束下阻滞时，希氏束电图上H-V间期延长超过60ms，A-H间期正常，A-H-V间期有固定关系。当H-V间期延长并不明显时，体表心电图上P-R间期可能并不表现延长，但H-V间期显著延长时，则P-R间期表现延长。如图8：,图8 希氏束下一度阻滞：图中H-V间期300ms，是P-R间期 延长的主要原因,二度一型希氏束下阻滞时，A-H间期正常且固定，但H-V间期可以正常或延长，且H-V间期逐渐延长，最后A-H后脱落一次V波，然后H-V间期缩短。如图9：,图9 希氏束下二度一型阻滞：图中可见H-V间期逐渐延长，第三个 A-H波后无心室除极波

10、，激动受阻后的H-V间期缩短,二度二型希氏束下阻滞时，A-H间期正常且固定，H-V间期可正常或延长，但H-V间期不表现逐渐延长，有一次心动周期后脱落一次V 波。如图10：,图10 希氏束下二度二型阻滞：图中下传心搏中，A-H间期 和H-V间期保持不变，分别为85ms和95ms.第三个A-H间期后心室 除极波突然脱落，激动受阻后心搏的传导间期无变化。,三度希氏束下阻滞时，希氏束电图上表现A-H间期正常且固定，A-H间期与V 波无固定关系，且A-H频率快于V 波频率。如图11：,图11 希氏束下逆传正常而正向传导阻滞：图中希氏束下完全阻滞 伴逸搏间期为1400ms的室性逸搏。第二个室性逸搏后可见逆

11、向 传导。,希氏束电图是最常用的评价房室传导的心内电图，90以上的房室传导障碍发生的部位可通过希氏束电图确定。 有关室内分支阻滞的电生理学研究目前还有限，利用希氏束电图还不能对束支及束支以下阻滞的具体位置作精确分析，只能据心电图表现和希氏束电图上H-V间期的改变做出大概分析，在此不予赘述。,希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。,五 房室阻滞心电图定位诊断,依据心电图房室阻滞的类型及伴随的QRS波宽窄诊断,一度房室 阻滞,伴窄的QRS波多为房室结阻滞,伴宽的QRS波可能为多水平或束支水平阻滞,当P-R间期延长与左束支阻滞并

12、存时，希氏束内病变的可能性很大,但很长的P-R间期（0.40s）常是房室结内阻滞的表现,二度房室 传导阻滞,二度一型 房室阻滞,大部分是房室结内阻滞,少数情况下希氏束内和双侧束支 水平阻滞也可呈这个心电图表现,文氏周期中的P-R间期增量很小，高度 提示阻滞在希氏-浦肯野系统内,二度二型 阻滞,100%在希氏-浦肯野系统内,固定的2：1或3：1阻滞，如果下传的为宽 QRS在发生于双束支水平的可能性大。,高度房室传导阻滞由于房室结内病变所致的心电图诊断要点是：,下传的QRS波是窄的,在发生高度房室传导阻滞前有文氏周期,下传搏动呈束支阻滞或分支阻滞图形,用阿托品后，窦性频率增快，但房室传导 比率无改变或没增加。,高度房室阻滞伴窄QRS波时常位于房室结水平，少数在希氏束内；在合并束支阻滞或双分支阻滞情况下阻滞常位于希-浦系统内，少数在房室结水平。,三度房室 阻滞,伴宽QRS波提示阻滞在希氏束下，少数可能发生 在房室结或希氏束内伴一侧束支阻滞。,伴窄QRS波，提示阻滞在希氏束分叉以上,以下情况提示在希氏束内： 逸搏心率40次分，且24小时内（包括运动时） 逸搏心率的搏动