PICC置管术及护理71118.ppt

1、PICC置管术及护理,主管护师 夏红斌,PICC经外周插管的中心静脉导管 （Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,PICC的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长,导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管,PICC管的适应症,有缺乏外周静脉通道的倾向 需输注刺激性药物，如化疗药 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 同

2、样适用儿童,禁忌症,不能确认外周静脉 病人的顺应性差 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史 有严重的出血性疾病 上腔静脉压迫综合征,血管的选择,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。 次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多,静脉血管直径及血流量,头静脉6mm 40 ml/min 贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min,三项瓣膜的

3、优势：,降低了返血和气栓形成的危险 在保持导管通畅的同时,无需使用肝素封管 无需使用导管夹,降低导管受损几率 治疗间歇期只需每7天冲管一次，大大降低护理工作量和感染的危险,插 管 操 作 步 骤,三向瓣膜式PICC,准备用物,无菌物品：换药盘、大静脉置管包（包括治疗巾一块、孔巾一块、止血钳一把，剪刀一把、治疗碗一个、弯盘一个、大棉球五个、纱布两块）、无菌生理盐水、20ml注射器一个、无菌无粉手套一副、PICC导管、一次性输液接头、10 x12cm透明敷料贴膜、无菌输液贴。 其它必需品：皮尺、止血带、胶布、弹力绷带、静脉炎膏、,选择血管,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结 构直，位置较深。 次选静脉

4、：肘正中静脉 末选静脉：头静脉表浅，暴露良 好，管径细，有分 支， 静脉瓣相对较多,选择穿刺点,扎止血带，嘱病人握拳，选择所扎血管 后松开止血带。尽量避开肘弯处1-2厘米,病人体位 / 导管长度 测量自穿刺点至右胸锁关节， 病人臂与身体成90度角 然后向下至第三肋间 测量臂围，并做好记录。 注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致,测量导管置入长度及臂围,左臂：贵腰静脉 47-50 头静脉 48-51 右臂：贵腰静脉 45-48 头静脉 46-50,导管置入长度,建立无菌区,打开无菌包，带无菌手套， 助手将一块4折无菌治疗巾垫 于病人手臂下。,穿刺点的消毒,以穿刺点为中心消毒 先用2

5、%的碘酒消毒1遍，再用75%酒精脱碘2遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针）， 范围：上下直径20cm，两侧至臂缘。,冲洗无菌手套，铺无菌治疗巾,用生理盐水冲洗无菌手套，擦干。 暴露穿刺点铺孔巾，将治疗巾铺在孔巾的右边，保证无菌区足够大。,无菌物品准备,助手将 注射器、生理盐水、输液贴、 一次性输液接头、PICC导管 等无菌物品用无菌的方法准 备于无菌区内。,预冲导管,预冲导管、连接器、一次性输液接头，将导管充分浸泡在生理盐水中。,扎止血带,助手在消毒区外扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充分膨胀。 注意：止血带的两个长头远离无菌区，防止污染、便于操作,静脉穿刺,穿刺者左手固定皮肤（一定要把皮肤绷紧），右

6、手以1530度角进行静脉穿刺，见回血后，放低穿刺的角度，再进12毫米，右手保持钢针针芯的位置，左手将鞘向前推进（勿过猛过快）。,撤出穿刺针针心,助手松开止血带，嘱病人松拳。 左手拇指固定鞘，食指和中指按压鞘尖端处的静脉，防止出血，右手撤出钢针针芯。,置入PICC管,左手固定好鞘，右手将PICC导管自鞘内缓慢、匀速的推进。 至15-20厘米时嘱病人向静脉穿刺侧转头以防止导管误入颈静脉。,拔出支撑导丝,导管送至预定长度后，在鞘的末端处用纱布压迫止血并固定导管，然后拔出鞘。 将导管与导丝的金属柄分离，按压穿刺点以保持导管的位置，缓慢将导丝撤出。,修剪导管长度,体外留6cm导管，以无菌剪刀剪断 导管。

7、 注意：1.修剪导管时不要剪出斜面 2.导管最后的1cm一定要剪掉,安装连接器,先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上 注意：1. 一定要推到底，导管不能有皱 褶 将连接器锁定。 2.连接器一旦锁上就不能再拆开 重新使用 3.抽回血,用生理盐水ml脉冲式冲管 4.安装一次性输液接头,安装固定翼,将穿刺点周围的血迹擦干净，取出白色固定翼，捏住白色固定翼的两个柄夹在距穿刺点0.5cm的导管上，用输液贴压纱球固定于穿刺点上。,固定导管,先用无菌胶布固定PICC导管的连接器， 贴透明敷料。穿刺点及连接器一定要在透明敷料内 然后到放射科照片，确定导管是否在上腔静脉内,向病人及家属

8、交代注意事项 出血的处理 手肿胀的处理 换膜和接头的时间 静脉炎的预防 严禁高压注射,向病人及家属交代注意事项 1,出血的处理： （1）穿刺术后最常出现的并发症 （2）立即压迫穿刺处（即纱球或棉球所 覆盖的位置） 10-15分钟 （3）3天内请您尽量减少屈肘动作,向病人及家属交代注意事项 2,手肿胀的处理: （1）手掌的屈伸运动，即握拳-松拳 -握拳连续做此动作数次。 （2）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。 （3）压迫穿刺点，抬高置管的手臂,向病人及家属交代注意事项 3,换膜和接头的时间： (1)置管术后24小时至72小时须 更换贴膜一次 (2)穿刺处无异常每周更换贴膜 及接头一

9、次,向病人及家属交代注意事项 4,静脉炎的预防和处理 (1)每日热敷后涂抹静脉炎膏，每日 3次，连续使用10天。 (2)如果您的置管部位有任何不适感 觉及时告诉护士，护士会根据情 况给予处理。,向病人及家属交代注意事项 5,严禁高压注射 CT、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂,拍胸片确定导管尖端位置,导 管 维 护,三向瓣膜式PICC,每七天一次的维护 更换接头 冲洗导管 更换敷料,物品准备,2%碘酒、 75%酒精、 无菌棉签、 输液胶贴 、垫巾 、 纸胶布、 输液接头1个 抽好生理盐水10ml注射器1个 10 x12 cm透明敷料1贴 67cm无纺布敷料1贴,操作步骤顺序及步骤,

10、更换接头冲洗导管更换透明敷料 1、洗手、戴口罩、铺垫巾。 2、更换接头 （1）揭开固定接头的胶布，清洁皮肤。 （2）检查接头有效期，用10ml生理盐 水注射器预冲接头待用。 （3）卸下旧接头，消毒导管接头外壁 连接新接头。,3、冲洗导管 （1）用10ml生理盐水注射器脉冲式 （推一下停一下）冲洗导管 （2）当封管液剩余0.5ml-1ml时边推边 撤，实行正压封管。三向瓣膜式PICC导管生理盐水封管即可，尖端开口式PICC导管需用肝素盐水3-5ml正压封管。 4、更换透明敷料 （1）按压穿刺点，自下而上拆除原有透 明敷料。 （2）评估病人，仔细观察穿刺点皮肤有 异常，有无管子脱出。 （3）2%碘

11、酒消毒三遍（顺时针、逆时针 导管），直径为4-5cm。,（4）75%酒精脱碘多遍，穿刺点直径1cm 处勿用酒精棉签消毒，消毒面积大 于透明贴膜。 （5）消毒导管连接器，去除胶迹。 （6）调整导管位置、重新固定。 （7）用2%碘酒棉签消毒穿刺点。 （8）贴透明贴膜： 用输液胶贴固定连接器翼形部分，贴以 透明贴膜，透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴 的下缘，并用一条纸胶布打两折后蝶形交叉 固定。注意，贴透明贴膜时先沿导管边缘捏 压贴膜，使导管与贴膜帖， 再将整片敷料 压牢。,（9）连续输液的病人，以胶布横向固定输液 接头即可。 门诊换膜病人，用带有方纱的一条胶布 贴在接头下皮肤上，再用67cm无纺布 敷

12、料固定接头，注意勿与透明膜重叠。 5、在贴膜处记录更换日期和时间。 6、门诊换贴膜病人用弹力绷带再次固定。 7、填写表格：住院病人出院前填写PICC置管 维护登记表；门诊病人每次换膜后在PICC 置管维护登记表上记录。,注意事项 1,1、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。 2、脉冲式正压封管，防止血液返流进入导管。 3、可以加压输液或输液泵给药，但不能用于 高压注射泵推注造影剂。 4、自下而上去除敷料, 切忌将导管带出体外。,注意事项 2,5、勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引 起化学性静脉炎。 6、将体外导管放置呈S型弯曲,以降低 导管张力,避免导管在体内外移动。 7、体外导管须完全覆盖透

13、明敷料下, 以免引起感染。,注意事项 3,8、严格无菌操作，不要用手触动贴膜 覆盖区域内皮肤。 9、疑有污染、出汗多、贴膜卷边等 特殊情况，应随时更换。 10、告知病人每次换贴膜时随身携 带PICC置管维护登记表。,日常生活指导,1 可以做一些一般的家务，如煮饭，洗碗，扫地。 2 手臂可以做一些一般的活动，如弯曲，伸展，注意避免戴管的手臂过度用力，提重物。 3 注意衣服袖口不宜过紧。 4 穿脱衣袖时动作应轻柔，防止导管脱出。 5 睡眠时不要压迫穿刺血管。 6 观察导管留置体外的长度。,日常生活指导,7 置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺，禁用于高压注射药物，如CT时推静脉造影剂。 8 可以淋浴，

14、不可盆浴，泡浴，浴前用保鲜膜帖着置管处皮肤，重叠缠绕23圈，上下边缘用保鲜膜多缠35CM，注意不宜缠的过紧或过松，在保鲜膜外面缠条大毛巾，将手臂放在墙上外展90度，淋浴后检查敷料有无侵湿，如有侵湿及时更换。,PICC置管后的护理,1 测量臂围，如周长增加2CM或以上，可能是发生血栓的早期表现。 2 置管后24小时更换敷料，注意观察穿刺部位有无出血和渗血，疼痛等症状，如有渗血及时更换敷料，以后每周更换透明敷贴23次。 3 敷料有松动，潮湿及时更换。 4 更换敷料时应从下往上撕。,PICC置管后的护理,5 规管范化冲封 建议不同的药物之间用生理盐水间隔，输液完毕用10ML注射器脉冲式冲管。 6 用

15、肝素钠液脉冲式正压封管。 7 坚持每周用肝素钠盐水正压封管，换药23次，更换接头1次。,异常情况观察：,冲洗导管有阻力，不通畅 穿刺点有渗液， 穿刺点有渗血，按压无效 穿刺部位出现局部红肿、发热、肿胀、疼痛、有分泌物 导管外移或脱出 发烧38 置管侧手臂水肿、胀痛、臂围增加超过2cm,紧急情况处理,如果导管断裂或破损，在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管折起，并用胶布固定，将断裂部分的导管一同带到医院处理。,PICC并发静脉炎的护理,PICC合并静脉炎的病因及表现 是由于长期输注浓度较高，刺激性较强的药物，或在输液过程中无菌操作不严，导致产生的局部静脉壁化学炎性反应或局部静脉感染，沿静脉走向的

16、条索状红线，局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛现象，有时伴有畏寒，发热等全身症状。,静脉炎的局部表现,红炎症初期血流速度加快，局部发红。 热炎症中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，红细胞沉积。 肿炎症中期血管内皮损害，通透性增加，输入液体外渗。 痛炎性物质刺激神经末梢。 坏死局部组织缺乏血供，代谢毒物沉积。,静脉炎的分级,0级：无临床症状。 1级：红斑伴有或无疼痛，有或无水肿。 2级：红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成。 3级：红斑伴有或无疼痛，有或无水肿，静脉条纹形成，可触及索状物。,预防静脉炎的措施,提高护理人员对静脉炎的危险因素的认识。 增强无菌观念，严格执行无菌技术操作，不但是在穿刺

17、时，而应在整个留置期间。 穿刺动作轻柔，血管的选择要符合置管要求，导管的选择要适合病人血管情况。 加强导管留置期间的护理。 针眼周围皮肤每日用碘伏消毒后以无菌敷贴予以保护。,发生静脉炎的处理,拔管 抬高患肢 硫酸镁湿敷 局部涂搽软膏：喜疗妥，倍他米松软膏 局部外敷六合丹 高渗盐水浸泡：浓度为15%-20%，浸泡30分钟，每日23次，不能烫伤。 局部使用透明贴：水胶体类敷,护理,采用个体化护理，护理措施因人，因生活条件而异。 对病人的教育和指导是护理计划和措施有效实施的保障，健康指导从预防做起，让病人学会PICC置管后的自我保健知识。 心理护理：病人可能因疼痛等因素影响其活动，睡眠等，也可能因一

18、些并发症而增加医疗费用，因此，加强心理护理是非常重要的。 做好解释工作，避免不必要的纠纷。,PICC并发血栓的防治,静脉血栓的定义：是指纤维蛋白，红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块。,临床表现,1 静脉炎症状：穿刺部位及导管在上肢经过部位皮肤充血，水肿，疼痛，皮温增高，血管触及发硬或呈条索状。 2 局部蜂窝组织炎：穿刺部位周围组织可出现较大范围红肿，发硬及疼痛。 3 全身感染症状：在上述两种症状基础上合并畏寒和体温升高。 4 腋静脉和锁骨下静脉血栓：患肢肿胀，疼痛，上臂围增加，输液时可能加重上臂围增宽等。,诊断,1 主诉 2 临床表现 3实验室检查：D二聚体测定，敏感率高达99%

19、，作为诊断血栓的首选。 静脉造影：公认的诊断血栓最可靠的方法，能证实有无血栓，血栓的大小和确切的部位，为有创性，不易首选。 4 彩色多普勒超声显像：敏感性97% 5 螺旋CT检查：敏感性53100%，对颅内血栓形成诊断更重要,静脉血栓形成的原因,静脉壁损伤 血液高凝状态 血流缓慢,相关因素,导管材质:硅胶材料优于聚氯乙烯材料。 导管型号：在保证治疗的前提下，尽可能选择管径小的导管 导管未达到中心静脉：导管尖端放置在周围静脉时血栓发生率显著增高。 操作者：穿刺不顺利，暴力送管，维护不当，无菌技术不严格。 其他引起血液粘度增高的疾病：高白细胞性白血病，红细胞增多症，糖尿病等等。 肿瘤：直接启动凝血

20、途径，抑制纤溶系统，最终导致血液呈高凝状态。,预防,1 严格掌握PICC适应症和禁忌症，禁用于上腔静脉综合征，上腔静脉系统有过静脉血栓史的患者，穿刺部位皮肤有感染或伤口者，血管硬化者。 2 提高穿刺技术，穿刺失败建议更换血管，严格无菌技术，正确的导管维护，及时处理渗血，及时准确的相关记录。 3选用硅胶材料导管，硅胶导管血栓性静脉炎为20%，而聚氯乙烯导管发生率为70%。 导管型号与血栓形成有密切关系，成人一般选用4Fr规格的导管。,治疗,处理措施静脉血栓侧肢治疗 1 急性期患者卧床休息7-14天，采取健侧卧位，避免压迫患肢。 2 限制患肢剧烈活动，可嘱患者做松拳，握拳动作，以促进静脉血回流，使

21、上臂肿胀减轻。 3 适当抬高患肢高于心脏20-30CM处，但不要按摩患肢或做剧烈运动以免血栓脱落，引起肺栓塞。 4 指导患者穿宽松，质地柔软的内衣，注意保暖。 5 在红肿处湿敷硫酸镁，每日3-4次，每次30分钟。 6 每日测量患肢，健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色，温度，感觉及桡动脉搏动。 7 严密观察，如有患者突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咳嗽，咯血，发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生，立即报告医生及时处理。 8 药物治疗 尿激酶，主要作用于凝血酶，对发病在3-5天内的新鲜血栓效果好，巴曲酶，主要对陈旧性血栓效果好，低分子肝素，急性期用，,PICC导管患者教育,1患者置

22、管后若置管侧肢体出现酸胀，疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。 2 教会患者观察置管侧上肢体有无肿胀，疼痛，皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的隐匿症状。 3如果患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩背部酸胀疼痛时，应给予高度重视PICC相关性血栓发生的可能。,导管相关性血流感染发生率,住院患者73.5%需要输液 静脉导管成为输液的主要工具 静脉导管感染占医院感染的13% 90%静脉导管发生于中心静脉导管 导管相关性感染发生率4.7% 漏报率28.9%，实际发生率6.6% 血液感染率2.3%，导管败血症1%,导管相关性血流感染危害,对医院：增加平均住院日：延长住院天数7天/例 对患者：增

23、加痛苦和病死率 对医护人员：增加工作量,静脉导管相关性感染的概念,医院感染：指住院病人在医院内获得感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染 医院感染监测：指长期、系统、连续观察、收集分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果反馈给相关部门和科室，为医院感染的预防和管理提供科学依据。,静脉导管相关性感染的概念,微生物定植：指微生物在宿主体内生长但没有临床症状，微生物通常积聚在宿主体表皮肤或静脉导管管腔内。 导管相关的菌血症：指血培养阳性的实验室检查，患者有发热、寒战、低血压症状。 导管相关的败血症：指致病微生物的毒素进入体内引起的全身感染，严重威胁患者的生命

24、。,静脉导管相关感染的类型,导管微生物定植：插管部位无临床感染征象，而导管每段半定量培养发现微生物15cFu。 局部感染：穿刺部位2cm内局部皮肤红、肿、热、痛、有硬结，穿刺点有炎性分泌物，导管细菌培养阳性，血培养阴性。 隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于2cm、沿置管的皮下途径出现红、肿、热、痛、伴有或不伴有全身感染的表现。 导管相关性血液感染：导管定量或半定量培养阳性，同时在其他部位静脉抽取的血液培养分离出相同的病原菌，同时病人有血液感染的临床表现：发热、寒颤和/或低血压，而无明显其他的感染来源。,静脉导管相关性感染的诊断,临床诊断： 静脉穿刺局部有脓液排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎

25、） 沿PICC导管的皮下走行部位出现疼痛、弥散性红斑，并排除理化因素。 病人出现发热、寒颤和/或血压降低，除导管外没有明显的感染源,静脉导管相关性感染的诊断,实验室诊断: 细菌定量培养阳性或半定量培养阳性 从PICC导管段和外周血分离出同一种致病菌（种类和抗生素谱），且中心静脉所取血培养出现阳性报警的时间比外周血早2小时以上 从PICC导管段和外周血分离出同一种致病菌（种类和抗生素谱），且二者细菌浓度比例5:1.,静脉导管相关性感染的途径,相关的输液：固有污染、外在污染 相关的给药设备:肝素帽、输液接头、三通管 穿刺部位：附着导管表面游移进入血管 相关的导管：导管材料、插入长度、留置时间,静脉

26、导管相关性感染的危险因素,患者本身因素： 白细胞或粒细胞减少 免疫抑制或免疫缺陷 有现存感染者 有严重合并症 年龄因素,静脉导管相关性感染的危险因素,导管因素： 导管材质 导管的粗细 长期使用导管 输液连接口上高菌落数,静脉导管相关性感染的危险因素,手卫生和无菌技术： 操作前后洗手依从性差 无菌技术不严格 患者的皮肤准备：INS及CDC对皮肤消毒建议：10%碘伏、2%葡萄糖氯已定、2%碘酊和75%酒精 卫生部建议：含有效碘5000mg/L的碘伏、医用氯已定，消毒两遍。,静脉导管相关性感染的危险因素,穿刺部位选择： 穿刺部位的菌落数是导致CRBIS的重要因素 患者的舒适度、安全性、无菌状态。 穿

27、刺技术 留置时间 使用敷料,导管相关性血流感染的预防策略,连续的专业培训和质量保证 选择合适的导管材质和类型 选择合适的置管位置 置管建立最大无菌屏障 手卫生和无菌技术,导管相关性血流感染护理进展,每天对病人局部或全身的症状监测，在病历记录患者穿刺部位的情况。 预防性抗生素的使用。 抗菌药膏。 抗凝剂的使用。,PICC置管患者导管规范化维护及档案管理,PICC导管维护存在的问题 忽视穿刺点皮肤及肢体情况的观察 敷料更换不规范（揭去无菌敷料的方向错误、皮肤消毒范围小） 更换的肝素帽未充分拧紧 导管固定方法不规范 冲管、封管方法错误 经PICC导管高压推注造影剂 置管后患者健康教育不全面,导管规范

28、化维护要点,接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生。 脱去手套后应洗手或手消毒，不能以手套代替洗手。,穿刺部位敷料更换,测量臂围，观察穿刺点皮肤及肢体情况。 置管后24小时更换敷料，以后隔日或7天更换敷料。 敷料有松动、潮湿应及时更换。 由下向上撤去无菌敷料，调整导管托盘放置位置。,置管部位皮肤消毒,消毒范围：穿刺点为中心直径20cm（上下各10cm两侧至臂缘） 穿刺部位皮肤消毒液：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊。 皮肤上的消毒液应充分待干。 严格无菌技术（消毒后不再进行触摸，除非再次消毒）,更换肝素帽,若发现肝素帽有损坏应及时更换。 将旧的肝素帽取下； 对导管的螺纹口外围消毒； 待干后，换

29、上新的肝素帽，拧紧。,导管规范化固定,固定方式应不影响对穿刺部位的评估和监测。 避免在导管任何部位造成死角。 透明敷贴应以穿刺点为中心完全覆盖导管。 胶布应避免直接接触导管。 标注换药时间。 禁止经导管高压推注造影剂。,规范化冲管、封管,建议不同的药物之间用生理盐水间隔（当先后使用两种不同PH值的药物而未充分冲洗导管时导管内可能发生药物沉淀） 输液完毕用10ml以上的注射器脉冲式冲管（规格越小的注射器会产生较大的压强，容易导致导管破裂） 用100U/ml肝素溶液脉冲式正压封管（将针管的针头扎入肝素帽，然后以脉冲的方式注入导管，在最后的1.00.5ml时，一边注入一边将针头拔出，为的是以正压封管。）,置管后健康教育,病人活动知识的介绍 洗澡时对PICC的保护方法 避免脱管的注意事项 穿刺处皮肤的观察和保护 如何避免导管堵塞 哪些情况必须立即告知护士,带管住院患者的管理,每位患者建立PICC护理管理档案 置管后由操作者在病历中记录置