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1、伤口评估与记录 熊丽华 2017-10-12,伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关内容。,03,02,01,04,伤口的分类,伤口的渗液、颜色及气味,瘘管、潜行及窦道的区别,MEASURE原则,一、伤口分类： 1.按颜色分类(三色法RYB) 作为伤口分类的一种方法，可直接评估开放伤口的表面状况,形容伤口时可使用单一的颜色或是同时合并有两种或三种颜色。 红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织且鲜亮、坚实、呈圆卵石外观。,黄色伤口：伤口基底部为脱落

2、细胞和死亡细菌，由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，在慢性伤口中常见。,黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂。焦痂：黑色坏死组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。,2.以愈合时间长短分为：急性伤口、慢性伤口 急性伤口 指愈合过程符合经典的创伤修复时间 能自愈的伤口 能快速正常的愈合 愈合起于止血阶段 主要是手术切口、创伤后的清洁伤口,慢性伤口 愈合时限延长的伤口 需借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合 因血液供应匮乏，缺少止血阶段,3.以组织破坏的深度分期 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍有红印。 第二期伤口：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。

3、第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。,第一期伤口,第二期伤口,伤口有黄色、黑色坏死组织时，必须清创后才能看清伤口处在第几期。,二、伤口的颜色及气味 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。,二、伤口的颜色及气味 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色组织、25%

4、的黑色坏死。,三、瘘管、潜行及窦道的区别 瘘管：两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管。用顺时针方向表示所在伤口的位置。 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用顺时针方向表示所在伤口的位置。 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺时针方向表示所在伤口的位置。,四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物) S:Suffering(疼痛感） A:Appearance(外观） U:Undermining(潜行深洞） R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）,1.M:Measure测量

5、（五种常用测量方法） 最大长宽法 钟表法 复合法 照片法 循迹法,最大长宽法 面积计算：长X宽X深 深度：用探针或棉签插入伤口最深处获得 单位：厘米（cm）,钟表法 方法：头部为12点，脚部为6点，测量12点到6点的最大长度为长，测量9点到3点最大长度为宽 面积计算:长X宽X深,复合法 方法：最大长宽法和钟表法相结合，测量伤口的最大长宽同时记录相应的钟位，下次测量可以再同一钟表方向进行。 特点：增强了两次评估之间的可比性，最大长宽法和钟表法均为线性测量，仅能作为伤口面积的估算。,+,照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。,循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜，用记号笔描记伤口轮廓

6、 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便，描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于科研。,测量要领：定时、定方法、准确记录 哪种方法更好呢？ 一致性是关键,2、E:Exudate(渗出物) 观察渗出液： 质的形态 量的评估 颜色的划分,质的形态 浆液性的：清澈或淡黄色 血清及血性的：淡红色 血状的：血红色 浆液性及脓性的：白色或者乳白色,量的评估 Falange于2000年提出一套计分方式 0分=无渗出物 1分=少量渗出物（敷料可一周才换一次) 2分=中量渗出物（敷料2-3天才换一次） 3分=大量渗出物（敷料每天更换一次）,3、S:Suffering(疼痛感） 提示伤口发生变化 疼痛的性质 疼痛的时间 疼痛的强度 疼痛持续的时间 疼痛相关因素,4、A:Appearance(外观）,5、U:Undermining(潜行深洞）,5、U:Undermining(潜行深洞）,6、R:Reevaluate(再评估） 伤口再评估的目的： 监测是否有并发症的发生 观察伤口愈合的情况 决定现行的护理计划是否要更换 再评估的频率为1-2周/次,7、E:Edge(伤口边缘） 提供愈合的生长信息