国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考

1、高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg） 110-130/65-80 110-130/65-80 110-130/65-80 110-130/65-80体重（kg) 体质指数 正常要小于24，在这里不要求一下就变为正常心率 60-100 其 他生活方式指导日吸烟量（支）0 000日饮酒量（两）0000运 动 每周锻炼至少5

2、次，每次锻炼时间不少于30 分钟。摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意

3、3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 用药情况药物名称 吲达帕胺片 (寿比山)非洛地平缓释片 (波依定) 依那普利片 氯沙坦片用法用量 每日 1 次 每次1.25-2.5 mg 每日 1 次 每次5-10 mg 每日1-2次 每次10-20 mg 每日 1 次 每次 50-100 mg 每片剂量 2.5mg 2.5mg 5mg 50mg转诊原 因机构及科别下次随访日期 控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭症 状1无症状

4、2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他其他其他其他体征血压（mmHg） 有糖尿病的血压要控制在130/80以下体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动 要填成2触及其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30 分钟。主食（克/天）/心理调整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 公共卫生规范当中的血糖控

5、制满意指的是血糖小于7.0mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 1无2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔3频繁 1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况药物名称 阿卡波糖 （拜糖平） 瑞格列奈片 （诺和龙） 格列齐特缓释片 （达美康） 格列喹酮片 （糖适平）用法用量 每日3次 每次100或150mg 每日3次 每次1-4mg 每日1次 每次30-120mg 每日1-2次 每次30-60mg每片剂量 50mg 1mg