颈脊髓损伤的个案分析

1、颈椎病个案分析,颈脊髓损伤的定义,颈椎脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。,颈脊髓损伤病因的分类,1. 外伤性脊髓损伤 2.非外伤性脊髓损伤,外伤性脊髓损伤,外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因 。,非外伤性脊髓损伤,（1）发育性病因 脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓系综合征。 （2）获得性病因

2、主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等。,颈脊髓损伤的程度分类,1.脊髓震荡 2.不完全性脊髓损伤 3.完全性脊髓损伤,脊髓震荡,脊髓震荡是脊髓轻微损伤后出 现的一种暂时性功能抑制，伤后表现为不全瘫，且恢复较迅速、 完全，在病理上无实质性改变,不完全性脊髓损伤,损伤平面以下至最低位骶段（S3、4、5）仍有运动或感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能 。,完全性脊髓损伤,在脊髓损伤平面以下至最低位骶段，感觉、运动功能的完全丧失。骶部的感

3、觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩 。,护理评估,一般情况 刘秋花，女，52岁，已婚，河南省西华县张太湾行政村农民。 社会情况 患者对疾病知识了解欠缺，育有两子，家庭经济状况可，农村合作医疗，两子照顾患者。患者配合医护人员治疗，希望早日康复。,护理评估,家庭史：父母已故（死因不详），兄弟姐妹共七人，余六人体健，育两子，均体健，否认家族性遗传史及传染病史。 疾病史：无 过敏史：无,护理评估,现病史 患者以“高处坠落伤后头面部出血、四肢瘫痪感觉消失” 为主诉急诊入ICU。颌面部撕裂伤、头皮撕脱伤，伤口污染严重。左下唇撕裂伤。四肢肌力0级。在IC

4、U行气管插管、中心静脉置管、扩充血容量。 入院CT示：颈椎多发棘突及横突骨折 双侧多发肋骨骨折 L2、L3右侧横突骨折 左肺挫伤 鼻骨、鼻中隔骨折 额面部头皮多发软组织损伤。双腕关节正侧位X线示：双侧桡骨远端骨折。,护理评估,现病史 8月11日在全麻下行“面部外伤清创缝合术+头皮清创缝合术+双侧桡骨远端骨折清创缝合+整复石膏外固定术”。 8月12日在局麻下行“气管切开术”。 8月30日在全麻下行“颈后路C3-7单开门椎管扩大成型内固定术”。 9月13日在全麻下行“头皮感染清创缝合术”,护理评估,现病史 9月23日10:00患者由ICU转入我科。气管切开处人工鼻连接吸氧，应用心电监护。右侧鼻饲管

5、通畅。右锁骨下深静脉置管通畅。头枕部有一32cm皮肤破溃有淡红血性渗出液，双上肢屈肘伸肘肌力3级，握力0级，双下肢肌力0级。小阴唇中度肿胀，留置尿管通畅。阴道有黄白色稀薄分泌物。妇科会诊：滴虫性阴道炎。压疮评估评分10分。,护理评估,各系统评估与实验室检查 功能性健康型态护理评估 健康认知-健康管理型态：患者既往体健；关注诊断治疗方案、康复措施及预后。 营养-代谢型态: 患者胃纳一般，自患病以来持续鼻饲饮食两月余，进食低于机体需要量。,护理评估,各系统评估与实验室检查 功能性健康型态护理评估 排泄型态：患者便秘，使用开塞露辅助治疗。 活动-运动型态：患者为农民，平常从事农活较多，体健。,护理评

6、估,各系统评估与实验室检查 功能性健康型态护理评估 睡眠-休息型态：患者睡眠形态好。 认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠缺，能够接受医护人员文字及口头疾病宣教。,护理评估,各系统评估与实验室检查 功能性健康型态护理评估 自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。 角色-关系型态：家庭关系和睦，兄弟姐妹多，社交关系好。 性-生殖型态：25岁结婚，夫妻关系和睦。,护理评估,各系统评估与实验室检查 功能性健康型态护理评估 应对-应激耐受型态：手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对治疗费用高、病程长稍感到焦虑。 价值-信仰型态：无信仰,护理评估,各系统评估与实验室检

7、查 功能性健康型态护理评估 应对-应激耐受型态：手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对治疗费用高，稍感到焦虑。 价值-信仰型态：无信仰,护理评估,异常报告 8月12日胸部X线示：左肺挫伤并渗出性病变；右侧第一肋骨骨折 8月29日颈椎磁共振示：颈2-6水平颈髓水肿并受压 9月2日颈椎X线示：颈椎内固定术后，未见明显异常 9月9日胸部X线示：双肺渗出性病变 10月13胸部X线示：双肺纹理稍增强，余未见明显异常,护理评估,护理评估,总结护理评估 健康认知-健康管理型态：患者既往无体检。 动-运动型态：平常从事家务活动，体健。 自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。 对-应激耐

8、受型态：现在不能照顾家庭，稍感到焦虑。 余无特殊,疾病病因生理病理分析,病因 外伤性（84%）： 1、交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤） 2、高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外 3、运动损伤（16.3）：体操、跳水 4、暴力：刀、枪、棍棒 5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄,疾病病因生理病理分析,病因 二、非外伤性（16%） 1、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎症 3、脊髓血管栓塞,疾病病因生理病理分析,病理 （一）脊髓休克 又称脊髓震荡。损伤脊髓有暂时性功能抑制，呈迟缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，可为不完全，常在数小时或数日内逐渐恢复，最后

9、可完全恢复。,疾病病因生理病理分析,病理 （二) 脊髓损伤 可以是部分挫伤、也可以是完全横断。早期也呈迟缓性瘫痪，损伤平面以下肢体的感觉（痛、温、触觉、位置觉），运动和反射（包括深浅反射）完全或部分丧失。骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘及硬外膜外血肿等可造成脊髓受压，若及时解除压迫，可促使脊髓功能不排除全部会恢复。,疾病病因生理病理分析,临床表现 1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。 2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部

10、、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。,疾病病因生理病理分析,临床表现 3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。 4.括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。 5.反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。,疾病病因生理病理分析,诊断 MRI组织分辨率高，可进行多参数、多层面、多方位成像，能全面显示脊髓全貌，明确有无损伤，损伤的类型及病变的程度。 X线 CT,治疗,（一）全身治疗 全身治疗对减少颈脊髓损伤早期死亡率非常重要 全身治疗是所有后续治疗的基础 脊髓损伤早期因交感神经受到影响而造成低血压

11、和脉搏缓慢，维持足够的循环血容量对脊髓的血液灌注尤其重要,治疗,（一）全身治疗 收缩压维持在90mmHg以上，就能保证脊髓的血供 始终保持呼吸道通畅，保证供氧 维持水电解质平衡，保证足够营养 及时采取降温措施，保持规律排便 防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等,治疗,（二）药物治疗 肾上腺皮质激素 种类较多，迄今仍是早期治疗脊髓损伤最广泛应用的药物。它具有稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化等作用，临床中最常用的是甲强龙和地塞米松 。 脱水和利尿剂 采用高渗性脱水和利尿剂可以增加尿量，排除脊髓损伤后组织细胞外液中过多的水分，临床中最常用的是甘露醇和呋塞米。,治疗,（三）非手术治疗 早期

12、及时佩戴颈围领或行颅骨牵引，严格制动颈部 （四）手术治疗 根据颈椎损伤类型和脊髓受压迫的部位和节段，可选择前路手术、后路手术或前后路联合手术,术后并发症,近期并发症 （一）泌尿系感染：与留置尿管、阴道炎有关。 1、留置尿管期间，注意引流管的位置，如仰卧时引流管不可高于耻骨水平，避免引流受阻；侧卧时尿管不可从病人身上跨过，高于膀胱而影响引流。 2、观察尿液的颜色、性状，遵医嘱作尿常规及细菌培养。 3、保持尿液引流及冲洗系统的无菌，注意尿道口的常规护理。 4、遵医嘱补充液体，防止泌尿系统结石。 5、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌素给予阴道擦洗，甲硝唑片及乳酸菌阴道胶囊阴道填塞。,术后并发症,（二

13、）肺部感染：与肺挫伤有关 1、鼓励病人咳嗽，按腹协助咳痰，必要时用吸引器吸出。 2、定时翻身、叩背，帮助痰液引流。空气消毒。 3、每日作雾化吸入23次。分泌物粘稠量多，气管切开吸痰，操作前后手消毒。 4、合理使用抗菌素及祛痰药物，雾化吸入。 5.协助做好体位排痰。,术后并发症,（三）便秘：与长期鼻饲饮食及卧床有关 1、用腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。 2、给病人增加粗纤维、水果及水分，助于排便及防止大便干燥 3、应用开塞露、液体石腊，必要时23天灌肠一次。 4、训练反射性排便：每天早饭后，戴手套帮病人扩张肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，坚持做一阶段直至反射建立，当用手指按压肛门后就可排便。,术

14、后并发症,远期并发症 （一）肌肉萎缩、关节僵硬 1、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。 2、高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形。帮助患者被动活动四肢。,术后并发症,（二）下肢深静脉血栓 严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生， 抬高患肢15-30，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理。 病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,帮助患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。 锻炼原则：次数由少到多，时间由短到长

15、，强度逐渐增强，循序 应用气压泵治疗,预后,护理诊断, 疼痛 相关因素：术后切口疼痛 依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快，出汗； (3)肌张力改变 体温过高 相关因素：手术后感染手术后代谢率增高； 依据：(1) 体温高于正常范围；(2) 皮肤温热、发红；(3) 心率增快、呼吸增快,护理诊断, 有感染的危险 相关因素： (1) 术后切口存在 ; (2)白细胞改变 ; (4) 营养不良；(5) 慢性疾病；(6) 创伤性检查或治疗；(7)药物因素；(8) 预防知识缺乏。 依据：术后引流管及深静脉置管的放置 清理呼吸道无效 相关因素：呼吸道感染，分泌物多而粘稠； (2)疼痛，惧

16、怕咳嗽；(3)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽； 依据：(1) 咳嗽无效或不咳嗽；(2) 无力排出呼吸道分 泌物；(3) 肺部有啰音或痰鸣音,护理诊断, 活动无耐力 相关因素：(1)大手术后恢复阶段； (2)长期卧床； (3)药物影响。 依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、出汗 营养失调：低于机体需要量 相关因素/依据：术前8小时及术后6小时禁食。胃功能降低、营养摄入不足；麻醉药对消化道的影响，低蛋白血症，术后机体修复，需要量增加,护理诊断,7.低效型呼吸困难 相关因素：与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸功能不全有关 依据：患者主诉间断气喘、呼吸困难 8

17、.恐惧焦虑 相关因素：与失去运动和基本生活能力，身体形象被歪曲等有关 依据：（1）患者长期卧床，生活不能自理，形象不能维持（2）与担心预后有关,护理诊断,9. 生活自理缺陷 相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降； (2)疼痛不适； 10. 知识缺乏 相关因素：(1) 与对疾病的发展及预后缺乏了解(2)知识水平限制； 依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息； (2)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；,护理诊断,11.躯体活动感知障碍 相关因素：与脊髓损伤，神经功能障碍有关 依据：患者脊髓水肿，四肢肌力0级 12.皮肤完整性受损 相关因素:与病人外伤有关 依据：外伤

18、致患者头皮撕脱伤、全身多处擦伤。,护理计划,疼 痛 预期目标: 病人诉疼痛减轻或消失 提高病人的生活质量。 护理措施: 加强病人术前术后宣教，包括疼痛评估的方法，早日活动，深呼吸，咳嗽的重要性，让病人对术后疼痛有控制感，减少恐惧感及无助感。 观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。,护理计划,术后指导病人正确使用镇痛泵，在此基础上无法缓解的话，可使用如强痛定（布桂嗪）、若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）等，使用药物半小时后再次评估患者疼痛主诉及腹部体征。 保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。,护理计划,

19、2. 体温过高 预期目标:病人体温恢复正常 护理措施: 降温 ：患者体温在38.5度以下，应予物理降温。物理降温临床常用为温水擦浴及酒精擦浴。患者体温在38.5度以上时应根据医嘱需要使用药物降温。以抑制体温调节中枢，减少产热，加速散热。用药每半小时复测体温，直至降至38度以下。,护理计划, 保持清洁和舒适: 高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被；要防止着凉，避免对流风。保持室内空气新鲜，加强通风。 密切观察病情变化: 高热病人每4h测1次体温，观察其热型及临床过程，观察呼吸、血压的变化及一些伴随症状。在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象,注意补液。,护理计划, 发热

20、原因分析: 呼吸道感染、手术、术后留置多种导管等都可能是术后发热的原因。 协助翻身、拍背、雾化吸入、刺激咳痰或吸痰，及时协助患者将痰液排出。 观察手术切口处皮肤有无感染情况，做好各种引流管护理。,护理计划,3.有感染的危险 预期目标：改善营养、术前预防应用抗生素治疗。 护理措施： 严密观察引流管，防止脱落, 防止血块堵塞管腔,记录引流液的性质、颜色和量。 注意肺部感染: 常因下列原因发生: 体质衰弱, 术后不能自主咳嗽、咳痰; 外伤性吸入性肺炎、坠积性肺炎等。对患者要有充分估计, 术前术后要有严谨的防治措施。及时应用抗菌素, 对全麻病人清醒后鼓励咳嗽, 深呼吸, 勤翻身, 有痰不易咳者,雾化吸

21、入。,护理计划, 体位: 拍胸背部以促进肺部膨张, 以防坠积性肺炎, 并可促使呼吸道通畅。应勤翻身预防压疮形成, 病人体质较差、消瘦, 术后创口增加各种引流管, 卧床时间长, 全身血液循环差, 容易形成褥疮, 应积极协助病人更换体位, 翻身1次/2h ，被单湿时及时更换。 做好基础护理：术后导尿管拔管前每日2次会阴护理。 严密观察病人的生命征观察体温、脉搏、呼吸、血压，定期复查患者血常规，血沉及CRP。,护理计划,4. 清理呼吸道无效 预期目标： 保持呼吸道通畅 减少肺部感染等并发症发生 护理措施： 术前改善肺功能：练习有效咳嗽排痰，进行雾化吸入；术前有肺部炎症的患者，提前使用抗菌药物，待炎症

22、控制后手术。,护理计划, 术后呼吸道管理：术后早期尽量使患者保持半卧位，既可避免舌后坠造成呼吸道阻塞，术后须指导患者尽量用力咳嗽排痰，可先行雾化吸入，然后进行胸背部振动按摩，鼓励自主排痰；不能自主排痰者及时吸痰，必要时气管镜吸痰。 营养支持：术后根据患者胃肠道功能恢复情况，做好静脉与饮食营养支持，尽快恢复患者的营养体力状况。,护理计划,5.活动无耐力 预期目标： 病人主动进行术后早期活动 护理措施： 术前教育：患者担心手术能否成功, 关心术后恢复如何, 如何配合治疗。在手术后护理病人中发现, 大部分病人不愿早期活动。在手术前就给病人做好有关手术前、后配合治疗教育, 这对术后配合治疗是很有必要的

23、。对一般的手术病人, 首先解除思想负担，消除不良心理, 鼓励病人树立成功的信心, 更重要的是要讲清术后早期活动的重要性。根据不同的病人、手术情况, 讲清早期活动的时间、范围、活动量、活动内容。,护理计划, 术后护理根据不同的手术病人, 督促病人早期下床活动。病情允许的情况下, 麻醉清醒后就开始鼓励病人深呼吸, 协助咳嗽、翻身及活动四肢。,护理计划,营养失调：低于机体需要量 预期目标： 术后提供营养支持，维持电解质平衡，促进切口愈合。 护理措施： 术前营养护理方法：进食一些高蛋白、高热量的饮食, 以增加肌体抵抗力, 利于手术后恢复，患者不能经口进食时给予鼻饲饮食。,护理计划, 术后营养护理方法:

24、 术后患者带有胃管，根据病人不同状况, 合理地配制营养液。同时给足量的矿物质, 维生素及微量元素。 尽早让患者经口进食, 停用静脉营养, 经口进食应保证每日热量不低于8378kJ, 蛋白质不少于200g。施行经口进食的原则是: 开始全流食宜少量, 清淡。如稀释鲜果汁、米汤等。每2 3h 给一次, 每次约100ml, 如无不良反应, 则逐渐增加每次量, 适当减少次数, 延长间隔约3 4h 一次, 改变品种, 如增加排骨汤、鸡汤、蔬菜汁等。注意询问病人有无腹部不适, 特别要注意有无腹痛的发生, 若发生时可对症处理。,护理计划,7.低效型呼吸困难 预期目标：病人适当时间逐步安全停氧气 护理措施 1、

25、给予氧气吸入 2、根据病情监测血气分析 3、气管切开连接给氧，锻炼患者自主呼吸功能 4、保持呼吸道通畅，勤翻身、排背,护理计划,8.恐惧焦虑 预期目标：病人表现为舒适、放松，积极配合治疗护理 护理措施 1、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励病人战胜疾病的信心，保持愉快的心情 2、允许病人表述焦虑，提供病人可靠的心理支持系统 3、提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激 4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程，减轻其焦虑,护理计划,9.生活自理缺陷 预期目标：患者术后逐步恢复生活自理 护理措施： 术后尽早给予康复治疗。干预前对患者的自理能力、自理意愿、疾病及自理相关知识的了解情况等进行评估， 根据

26、评估结果，术后患者自理能力培训指导计划表.。,护理计划,10.知识缺乏 预期目标： 正确执行医嘱，配合医护人员 进行自我观察，了解检查指标的意义 对疾病的发展及预后有全面了解、对疾病的治疗效果有信心。,护理计划,护理措施： 建立围手术期的健康教育模式：根据外科病人围手术期健康教育的需求特点, 建立全程教育和分期教育模式。全程教育是指病人从入院到出院全过程的系统教育。分期教育是指病人人院、手术前、手术后和出院四个阶段的连续教育。入院教育旨在尽快使病人熟悉医院环境, 形成良好的遵医行为。手术前教育重在减轻病人术前焦虑, 提高手术适应能力, 在接受相关知识基础上, 进行适应行为的训练。手术后教育则在

27、使病人明确如何配合治疗, 学会预防并发症的方法。出院教育当以提高自我护理意识, 按照自我护理计划, 指导病人和家属掌握自我护理技巧。,护理计划, 制定有针对性的健康教育计划：为满足不同病人的健康教育需求, 应分病种或术式制定不同的健康教育计划。一个有针对性和完整性的健康教育计划。但由于文化程度的差异, 对疾病的认识程度差异非常大。这是因为, 文化层次高的病人, 经常阅读自身所患疾病的有关常识, 而且他们对自己所服药物的作用, 副作用了解的比较清楚。因此, 对每日更改治疗药物非常敏感, 护士应抓住这一时机, 给这类病人讲解被更改药物的作用及副作用, 并且就病人提出的问题进行准确地回答。,护理计划

28、,而对文化程度低的病人, 在沟通中, 应针对病人对所患疾病的不知, 而很想知道自己预后的这一心理特点, 耐心地给病人讲解一些病人能接受的医学知识, 引导病人提问, 并针对病人的提问进行回答, 当病人提出问题时, 应以实事求是的态度, 知道多少回答多少，不知道的, 查阅有关资料后再回答, 同样也可获得良好的沟通效果，在护患沟通中, 还应重视与病人家属的沟通。护士应该尊重病人的亲属, 通过与他们进行沟通, 了解病人需要哪一类的心理支持, 弄清楚病人期盼解决的实质性问题。这样对病人有信心接受治疗和护理会起到不可替代的作用。,护理计划,在处理与家属的关系时应表现出护士良好的修养和护理工作的艺术性, 力求减轻家属的心理负担, 使之对护士产生信任感, 从而得到家属对护士工作的帮助和支持, 共同为病人解除思想负担, 起到事半功倍的作用, 从而使护患沟通上升到更高层次, 促进护理质量的全面提高。介绍和术前常规检查的目的意义等,消除术前焦虑, 提高手术信心, 形成应对手