慢性肾功能不全.教学讲课.ppt

1、慢性肾功能衰竭,定义,各种原因导致肾脏慢性进行性损害，不能维持基本功能-综合征 各种肾脏疾病持续发展的共同转归 代谢产物和毒素储留 水、电解质和酸碱平衡失调 某些内分泌功能异常 临床综合征 终末期为尿毒症,分期,肾功能不全代偿期 GFR50ml/min, Cr 178umol/L, Bun 9mmol/L，轻度消化道症状和贫血等 尿毒症早期 GFR 445umol/L, Bun 20mmol/L，临床有水、电解质、酸碱代谢紊乱和各系统症状 尿毒症晚期 GFR 10ml/min,分期,CKD 5期 1 CCr 90ml/min 2 CCr 60- 89ml/min 3 CCr 30- 59ml/

2、min 4 CCr 15- 29ml/min 5 CCr 15ml/min或透析,CCr公式,CG公式 CCr = （140 - 年龄）X 体重 / 72 X 血Cr 女性 X 0.85 1mg/ dl = 88.4umol / L MDRD GFR,病因,原发性 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎，多囊肾等 继发性 SLE、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、血管炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、高尿酸血症肾病、药物和重金属等 肾后梗阻 尿路结石、前列腺肥大、神经性膀胱，尿路狭窄等,病因,我国： 慢性肾炎（60%） 高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 欧美： 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化

3、 慢性肾炎,发病机制,肾小球高滤过 肾小管高代谢 脂质代谢紊乱 毒素 综合因素,肾功能进行性恶化的机制,1 肾小球高滤过 肾单位减少 残存肾单位代偿 肾小毛细血管内静水压和肾小球血流量增加 单个肾单位的肾小球滤过率（SNGFR）增高 高滤过 肾小球硬化 动物实验证明不是所有的肾炎都有肾小球高滤过,肾小球高压和代偿性肥大学说,残肾单位负荷 肾小球高灌注、高压力和高滤过 肾小球高压 小动脉壁增厚，毛细血管壁张力 缺血，内皮细胞损害，系膜细胞和基质增生 残肾肥大，硬化 肾功能 恶性循环,肾功能进行性恶化的机制,2 肾小球基膜通透性增高 肾小球基膜通透性增高，导致蛋白尿增加 蛋白质沉积在系膜区，系膜细

4、胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化 肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空泡形成，足突融合，白蛋白沉积，上皮细胞肝素样因子释放减少，对系膜细胞增殖抑制减少 大中蛋白进入肾小管，管型阻塞肾小管，小管压力增高，基膜破裂 小管内粘蛋白（T-H）进入肾间质，炎症反应，细胞增殖，肾单位受损和小球硬化,肾功能进行性恶化的机制,3 血压增高 全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，而肾小球入球小动脉阻力减低，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化 高血压是肾功能进行性恶化的重要机制,肾功能进行性恶化的机制,4 脂质代谢紊乱 脂蛋白与系膜细胞脂蛋白受体结合，蛋白质沉积在系膜细胞中，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化 脂质可

5、使单核巨噬细胞在系膜区沉积，吞噬脂质后变成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球硬化,肾功能进行性恶化的机制,5 肾小管间质损伤 残存肾小管高代谢，导致肾小管间质损伤 肾小管阻力增高，形成“无小管”肾小球，小球萎缩 血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化 肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如TGF，IGF，TNF等，导致肾小球硬化 肾脏正常的渗透梯度丧失，肾小管滤液回吸收功能下降，肾小管水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功能恶化,其他学说,脂质代谢紊乱 各种多肽生长因子和细胞因子 肾内凝血异常 水、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素 肾的分解、代谢和内分泌功能,尿毒症症状发生的机制,1

6、 尿毒症毒素 蛋白质代谢产物：尿素和胍类 细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚 中分子物质：500-5000，包括高浓度正常代谢产物的蓄积，结构正常、浓度增高的激素，细胞代谢紊乱产生的多肽，细胞或细菌裂解物 其他：铝、锌、大分子物质等,尿毒症毒素,特点： 尿毒症血浆内，该物质可进行实验室鉴定和特异性定量测定 血浆内该物质浓度增高，与尿毒症症状有关 血浆内该物质浓度降低，症状随之改善 动物或体外试验证明该物质可引起尿毒症相似症状 分大、中、小三种 小分子 500D, Bun、Cr、胍类、酚类和胺类等 中分子 500-5000d, 未分离，以VB12为代表 大分子 5000-50000d，PTH、ACT

7、H、胰岛素、胰 高糖素、胃泌素等,尿毒症症状发生的机制,2 营养与代谢失调 蛋白质降解增加、合成下降，摄入不足、胃肠道功能障碍，导致营养不良 免疫球蛋白下降，易感染,尿毒症症状发生的机制,3 矫枉失衡学说 CRF时出现病症 机体进行矫枉 新的不平衡 健存肾单位 P 排泄 血P 为减少P 甲状旁腺功能亢进 血P 其他症状（纤维性骨炎，转移性钙化，神经系统毒性,尿毒症症状发生的机制,5 内分泌异常 贫血 EPO 肾性骨病 1，25（OH）2D3 糖耐量异常与胰岛素抵抗,临床表现,消化系统,最早和最常见症状 食欲不振、胃部不适、恶心、呕吐、溃疡、氨味、消化道出血等 毒素刺激和代谢紊乱有关,血液系统,

8、贫血：HCT、HB、正细胞正色素贫血 原因 EPO RBC寿命 抑制RBC生存物质 造血原料 失血,血液系统,出血倾向 出血时间延长 BPC BPC功能异常,血液系统,WBC异常 计数正常，N、L N吞噬、趋化和杀菌 易感染,心血管系统,动脉粥样硬化 高血压 心包炎 心力衰竭,心血管系统,动脉粥样硬化 死亡原因 高血压、高同型半胱酸血症、脂质代谢紊乱等 多见糖尿病和高血压患者 TG、TCH增高 TG高与冠心病密切相关 全身动脉硬化,心血管系统,高血压 容量依赖型（80） 钠、水潴留 肾素依赖型（15） RAS激活 其他 前列腺素、激肽、毒素 一系列损害,心血管系统,心包炎 50%，6-17%有

9、症状 病因不明 毒素、BPC功能减退、感染等 尿毒症性和透析相关性（透析不充分） 胸痛、呼吸困难、心包摩擦音、心包填塞,心血管系统,心力衰竭 常见死因 水钠储留、高血压、贫血、缺氧等 尿毒症心肌病、心肌肥厚、纤维化等 部分症状不典型（尿量减少、水肿加重）,呼吸系统,肺活量下降、肺功能受损、CO2弥散功能下降 酸中毒呼吸深大 X线：尿毒症肺 肺水肿 胸膜炎、胸腔积液 尿毒症性肺部感染,神经肌肉系统,尿毒症脑病 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 后期：性格改变，如郁抑、淡漠、瞻望、幻觉、昏迷等 周围神经病变： 不宁腿综合征、腱反射下降、感觉障碍、肌无力等 肌无力、肌萎缩等肌病 与毒素、中分子物质、电

10、解质酸碱紊乱、刺激等有关,皮肤症状,皮肤骚痒 毒素、钙磷乘积增加、B2微球蛋白 肤色黄、浮肿 尿素霜,肾性骨营养不良,高转化性骨病 低转化性骨病 混合性骨病 新类型,肾性骨营养不良,高转化性骨病 甲旁亢骨病 纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化 继发性甲旁亢，PTH分泌增加，破骨细胞核心增强，骨盐溶解，骨质重吸收，代以纤维组织 X线为纤维性骨炎表现 最早见末端指骨,肾性骨营养不良,骨质疏松 代谢性酸中毒，动员骨钙至体液中进行缓冲，骨质脱钙和骨质疏松 营养不良，成骨细胞活性下降 X线为骨质疏松，脊柱、骨盆和股骨 骨硬化症 机制不明 骨皮质增厚，骨小梁增多，粗 X线为骨硬化，腰椎骨,肾性骨营养不良,低转化

11、性骨病 骨软化和骨质减少 VD3下降，骨组织钙化障碍 血钙低，甲状旁腺轻度增生 X线为骨软化，骨盆和脊柱最早和常见,肾性骨营养不良,混合性骨病 两种病理共存,肾性骨营养不良,新类型 B2微球蛋白电粉样物质 长期透析患者 骨囊肿、腕管综合症、病理性骨折等,内分泌失调,肾素正常或升高 1,25(OH)2D3下降 EPO下降 降解场所：胰岛素、PTH等 性功能下降（男女）,感染并发症,细胞免疫功能下降，体液免疫功能正常 肺部感染和尿路感染多见 肝炎：乙型和丙型 主要死因,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒 GFR10, 代谢酸性产物排泄障碍，AG增加，HCO3下降 小管泌氢功能下降，H、Na交换

12、不全，HCO3尿中丢失 小管制造氨下降，与尿中H结合NH4下降，尿不能酸化 酸中毒的临床症状,水、电解质和酸碱平衡失调,失水或水过多 肾脏维持水平衡能力下降，对水的耐受力下降 钠平衡失调 失钠：失盐性肾病 钠过多：对钠的排泄减少,水、电解质和酸碱平衡失调,高钾血症 远曲小管排钾，细胞膜Na+-K+-ATP 肠道排钾 高钾临床表现和心电图表现 低钾血症 低钾血症临床表现和心电图表现,水、电解质和酸碱平衡失调,钙 高磷血症 高镁血症 铝,诊断和鉴别诊断,实验室检查,血常规 尿液检查 肾功能检查 生化检查,基础疾病的诊断,根据病史、实验室检查和特殊检查确诊 诊断为原发性慢性肾小球肾炎者，必须排外继发

13、于全身性疾病的可能,寻找促使肾功能恶化的因素,必须考虑除肾脏疾病本身外，需考虑是否有加重肾衰进展的因素，如感染、尿路梗阻、水电解质酸碱失衡等 肾衰恶化的可逆因素 感染 尿路梗阻 慢性心力衰竭和心律失常 肾毒性药物的应用 急性应激状态：严重创伤、大手术等 血压波动 高钙血症、高磷血症和转移性钙化,鉴别诊断,相应系统疾病,治疗,治疗基础疾病和防治肾衰进转,及时诊断和治疗CRF基础疾病，是处理肾衰的关键 治疗原发病后肾功能可有改善，如SLE、止痛药肾病 寻找和纠正使肾衰加重的可逆因素 治疗原发疾病和纠正可逆因素是治疗CRF的关键,饮食治疗,低蛋白饮食 GFR50ml/L，适当控制蛋白质入量 按GFR

14、下降程度调整 0.6g/d蛋白质基本满足机体生理需要 优质蛋白质饮食 高热量的饮食 摄入足量的碳水化合物和脂肪 126-147kJ /日,饮食治疗,其他 钠摄入：不宜过严 钾摄入：尿量1000ml以上，无须严格限制 低磷饮食：少于600mg/d 水摄入,必需氨基酸疗法,严格低蛋白饮食可致营养不良 必须氨基酸（EAA）疗法或必须氨基酸和a酮酸（开同）疗法 a酮酸在合成蛋白质的过程中可利用一部分尿素氮，降低尿素氮水平 低蛋白饮食和极低蛋白饮食加EAA或a酮酸疗法的作用,水、电解质和酸碱失衡的治疗,钙、磷失调 钙磷乘积3040 活性维生素D3（罗盖全） 碳酸钙 水平衡失调 钠盐摄入随GFR下降而减少

15、 低钠限血症处理 高钠血症处理,水、电解质和酸碱失衡的治疗,高钾血症的治疗 寻找并去除高钾的原因 高钾血症的临床和心电图表现 高钾血症的紧急处理 代谢性酸中毒治疗 口服碳酸氢钠 静脉补碱,心血管并发症的治疗,高脂血症的治疗 高血压的治疗 尿毒症心包炎的治疗 心力衰竭的治疗,血液系统并发症的治疗,铁剂 叶酸 EPO EPO副反应 输血,肾性骨营养不良的治疗,降磷 活性维生素D3 补钙 甲状腺次全切除术,中医药疗法,中医辩症论治 大黄 中药的肾毒性 中药应用的注意情况,其他治疗,神经精神和肌肉症状的治疗 并发感染的治疗 糖尿病肾病胰岛素剂量的调整 高尿酸血症处理 皮肤骚痒的处理,药物的应用,避免应用有肾损药物 根据药物代谢与排泄途径、GFR和透析对其影响