外科学课件：四肢骨折

1、四肢骨折,上肢部分,锁骨骨折,常见骨折之一，约占全身骨折的6%左右， 多发生于儿童及青壮年。 损伤暴力：直接和间接,锁骨骨折,移位机理 骨折近段后上方 骨折远段前下方,锁骨骨折,临床表现特点 儿童青壮年多见 中外1/3交界处为骨折好发部位 典型体姿和局部表现 注意锁骨下血管和神经,锁骨骨折,治疗 手法复位外固定-8字绷带或石膏,锁骨骨折,锁骨外端骨折,锁骨骨折,开放复位内固定 锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂 移位明显、复位不理想 开放性骨折 特殊要求,锁骨骨折,肩锁关节脱位,肩关节脱位（ dislocation of the shoulder joint）,分类: 肩关节前脱位机制 临床表现与诊断

2、:Dugas 治疗：复位（Hippocrates),肱骨骨折,（Humeral Fracture） 肱骨外科颈骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折,肱骨外科颈骨折（F Humeral Neck）,解剖定义： 肱骨头和肱骨干的交界处 该处结构薄弱，故容易骨折，多发生在老年人,肱骨外科颈骨折（F Humeral Neck）,类型和发生机理 无移位骨折 外展型骨折：最多见，骨折端较稳定 内收型骨折,肱骨外科颈骨折（F Humeral Neck）,治疗：原则以手法整复外固定为主，手术治疗为辅 手法复位：外展型、轻度移位的内收型 石膏外展架 搭肩石膏老年人,肱骨外科颈骨折（F Humeral Neck）,手术

3、治疗指征 骨折移位严重、骨折端不稳定 手法复位和外固定失败 伴肩关节脱位者,临床案例,临床案例,肱骨干骨折,（F Humeral Shaft）,损伤暴力 直接暴力 中1/3处多见 传导暴力 中下1/3多见 旋转暴力 “投掷骨折” 中下1/3处,肱骨干骨折,移位机理: 取决于骨折的部位以及所附着肌肉的牵拉,（F Humeral Shaft）,肱骨干骨折,临床特点 多见于青壮年患者 好发于肱骨干中段，次为下段，上部少见 肱骨中下1/3骨折，易合并桡神经损伤,（F Humeral Shaft）,肱骨干骨折,治疗 手法复位外固定 麻醉 局麻或臂丛 患肢置适中位 牵引和反牵引 侧方加压手法 外固定石膏外

4、展架、U型石膏条等,（F Humeral Shaft）,肱骨干骨折,开放复位内固定 手法复位或外固定失败 开放性骨折 多段骨折 骨折合并血管或桡神经损伤 固定方法:钢板、螺丝钉、交锁髓内钉,（F Humeral Shaft）,肱骨髁上骨折,解剖特点 前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间为一薄而宽的骨质，故容易骨折 前倾角 3050 提携角 1020,（Superacondylar F）,肱骨髁上骨折,病因及分型 伸直型 屈曲型,（Superacondylar F）,肱骨髁上骨折,1、伸直型 多见，占髁上骨折的90%以上，多由间接暴力所致 移位：骨折近端向前、远端向后移位 合并损伤：骨折近端可压迫或

5、挫伤前方的肱动脉、肱静脉及正中神经,（Superacondylar F）,肱骨髁上骨折,2、屈曲型 少见，多由间接暴力所致 移位：骨折远端向肘前方移位 合并损伤：较少,（Superacondylar F）,肱骨髁上骨折,临床表现和诊断 疼痛、压痛：明显 畸形：有移位者畸形多较明显。伸直型显示肘关节向后移位，屈曲型则相反。但肘后三角关系正常 肿胀：较明显 功能障碍：肘部功能活动明显受限 血管、神经损伤：肱动脉、正中神经 线检查:了解骨折与移位情况，与其他损伤相鉴别,（Superacondylar F）,肱骨髁上骨折,与其他损伤相鉴别 肘关节脱位：多见于成年人，临床上有弹性固定、X线表现可区别 肱

6、骨小头骨折： X线检查可鉴别,（Superacondylar F）,肱骨髁上骨折,并 发 症 缺血性挛缩（Volkmann挛缩） 肘内翻或外翻畸形 正中神经损伤,（Superacondylar F）,肱骨髁上骨折,早期表现：5“P”综合征 Pain疼痛：前臂和手，尤其是被动伸直手指时引起前臂剧痛极有诊断意义，是最重要诊断依据 Pallor苍白：手部皮肤苍白、发凉，是末梢循环不良的表现 Pulselessness无脉：桡动脉搏动消失 Paresthesia & Paralysis 麻痹：手部感觉障碍 晚期表现： 典型Volkmann挛缩畸形爪形手,Volkmann挛缩,Volkmann挛缩,肱骨

7、髁上骨折,手法复位+外固定 手法复位后用石膏或夹板固定35周 持续骨牵引后手法复位+外固定 行尺骨鹰嘴牵引35天，肿胀消退后行手法复位，再用外展架固定36周 手术复位+内固定 术后需用石膏托外固定,治 疗,肱骨髁上骨折,治 疗,肘关节脱位,桡骨头半脱位,前臂骨折,解 剖 尺桡两骨组成前臂骨骼 两骨由上、下尺桡关节和骨间膜相连 骨间膜是强韧的纤维组织，起自桡骨，斜向内下至尺骨，几乎连接尺、桡骨干的全长,（Fracture of Forearm）,尺骨干上段骨折合并桡骨小头脱位,又称Monteggia骨折 按受伤机理和损伤形态分四型: 伸直型多见儿童，伴桡骨头前脱位 屈曲型多见成人，伴桡骨小头后脱

8、位 内收型见于幼儿 特殊型 伴尺桡骨双骨折,尺骨干上段骨折合并桡骨小头脱位,尺骨干上段骨折合并桡骨小头脱位,诊断 畸形肿胀疼痛 桡神经深支损伤 为桡骨头脱位所致，表现为伸拇、伸 指、外展拇功能障碍 X线检查,尺骨干上段骨折合并桡骨小头脱位,治 疗 手法复位: 原则 先整桡骨头脱位，再处理尺骨骨折,尺骨干上段骨折合并桡骨小头脱位,治 疗 切开复位适应证 手法复位外固定失败者 陈旧性骨折者,尺桡骨干骨折,病 因 直接暴力：造成两骨同一平面的横行骨折或粉碎骨折，软组织多有严重损伤 传导暴力：桡骨干发生横骨折或短斜骨折，并引起较低位的尺骨骨折 扭转暴力：造成两骨的螺旋骨折或斜行骨折，但尺骨干的骨折平面

9、高于桡骨干的骨折平面,尺桡骨干骨折,尺桡骨双骨折（最多见） 单纯尺骨或桡骨骨折 尺骨骨折合并桡骨头 脱位 桡骨骨折合并下尺桡 关节脱位,分 类,尺桡骨干骨折,短缩移位少见 主要是桡骨干的旋转移位，与下列肌肉有关 旋后肌肉 旋前肌肉 旋前方肌 肱二头肌,移位机理,尺桡骨干骨折,短缩移位少见 主要是桡骨干的旋转移位，与下列肌肉有关 旋后肌肉 旋前肌肉 旋前方肌 肱二头肌,移位机理,尺桡骨干骨折,桡骨上1/3：近端旋后、屈曲 远端旋前 桡骨中下段 ：近端屈曲 远端轻旋前,移位机理,尺桡骨干骨折,临床案例,尺桡骨干骨折,临床案例,尺桡骨干骨折,前臂肿胀明显，皮下淤血严重，有成角畸形 局部疼痛、压痛、活

10、动功能障碍 前臂出现异常活动和骨擦音 儿童可呈青枝骨折 X线检查：了解骨折与移位情况。摄片时应包括肘、腕两个关节,临床表现及诊断,尺桡骨干骨折,关键在于恢复前臂的旋转功能 手法整复和外固定：麻醉下进行，要求良好的对位、对线。行上肢石膏托或管形石膏固定，必须固定上下两个关节，一般固定812周 患肢固定位置：上1/3骨折置旋后位，中下段骨折置中立位,治 疗,尺桡骨干骨折,手术切开复位和内固定： 钢板螺丝钉内固定、加压钢板内固定或髓内钉内固定 适用于： 多段或不稳定骨折 手法复位失败 对位不良的陈旧骨折 开放性骨折,治 疗,桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位,又称Galeazzi骨折 临床特点 多为横型

11、、斜型骨折 下尺桡关节脱位伴三角软骨、 关节韧带和尺侧副韧带撕裂,桡骨下段骨折合并下尺桡关节脱位,治疗原则 先复位下尺桡关节，再整复桡骨骨折 石膏外固定68周 必要时手术治疗,桡骨远端骨折,病因及分类 1、伸直型 又称Colles骨折，最常见 骨折远端向背侧及桡侧移位 2、屈曲型 又称Smiths骨折，较少见 骨折远端向掌侧及桡侧移位,桡骨远端骨折,Colles骨折 移位特点 嵌插Impaction 背侧移位Backward displacement 桡侧偏斜Radial deviation 下尺桡关节脱位Dislocation of radioulnar joint 尺骨茎突撕脱骨折Tear

12、 of ulnar styloid process,桡骨远端骨折,Colles骨折 临床表现和诊断 有典型的畸形 侧面观“餐叉”样畸形 背面观“刺刀”样畸形 尺骨和桡骨茎突在同一直线上,桡骨远端骨折,Colles骨折 X线表现 腕关节正位片和侧位片,桡骨远端骨折,Colles骨折 治 疗 无移位：石膏或夹板固定周 有移位：在局麻下手法整复，石膏或夹板固定周 除陈旧性骨折畸行愈合外，很少需手术治疗,桡骨远端骨折,Smith 骨折 复位方法类似与Colles骨折,桡骨远端骨折,并发症 畸形愈合 神经受压 手僵硬 创伤性关节炎,腕舟状骨骨折,（Scaphoid F） 临床特点 腕骨骨折中最多见的一种

13、 好发于腰部骨折，占70% 因无移位，容易漏诊或误诊 典型体征鼻烟窝压痛明显 骨折块容易坏死,腕舟状骨骨折,（Scaphoid F） 诊断和治疗 腕舟状骨斜位片或2周后复片可明确诊断 严格固定1012周，直至骨折愈合 固定需将拇指的掌指关节固定,腕舟状骨骨折,（Scaphoid F） 并发症 骨不连 无菌性坏死,小 结,掌握上肢常见骨折的损伤机理、临床表现以及治疗原则 重点掌握几种上肢常见骨折的临床特点以及并发症,下肢部分,股骨颈及股骨粗隆间骨折,Fracture of femural neck and Intertrochanteric Fracture,股 骨 颈 骨 折,解剖特点 股骨颈

14、 颈干角 127两种病理形态：髋内翻 髋外翻 前倾角 15,股 骨 颈 骨 折,解剖特点 股骨头和颈的血液供应 1.关节囊的旋股内、外侧动脉的分支； 2.圆韧带； 3.股骨干的滋养血管 病理意义：血管容易损伤，造成血供障碍，易发生骨不连和股骨头缺血坏死,股 骨 颈 骨 折,病 因 多由间接暴力引起。老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，即使轻微外伤也可致骨折 青年人骨折多为强大暴力所致,股 骨 颈 骨 折,分 类 意 义 指导治疗 判定预后,股 骨 颈 骨 折,按损伤机制分类 内收型 外展型 中间型,股 骨 颈 骨 折,按骨折的稳定性分型（Pauwel分类） 外展型（Pauwel型）指Pauwel角30

15、者 中间型（Pauwel型） 指Pauwel角在50左右 内收型（Pauwel型） 指Pauwel角70 ,股 骨 颈 骨 折,按骨折的部位不同而分型 头下型：此型不稳定，对血供影响大，愈合慢，预后差 头颈型：骨折线从上方的头下斜向下方的颈部。此型多为内收型 经颈型：骨折线 通过股骨颈的中段。故又称 “颈中型” 基底型：骨折线 通过股骨颈的基底部。多属 外展型，对血供影响小， 愈合快，预后好,股 骨 颈 骨 折,X线表现,股 骨 颈 骨 折,按骨折移位程度分型（Garden分型） Garden 型：不完全骨折或嵌入骨折 Garden 型：完全骨折，但无移位 Garden 型：完全骨折，伴部分移

16、位 Garden 型：完全骨折，伴完全移位 预后：型型型型 骨折移位程度越重，骨折愈合越困难，发生股骨头缺血坏死可能性越大，预后越差,股 骨 颈 骨 折,临床表现和诊断 有外伤史的老年人，髋部或膝部疼痛，髋关节功能障碍 典型畸形：患肢短缩、屈髋、内收、外旋 不全骨折或嵌插骨折疼痛较轻，畸形不明显，但有纵向扣击震痛。 X线检查：正、侧位摄片，了解骨折部位及类型,股 骨 颈 骨 折,治 疗 1.无移位骨折（Garden、型） 卧床+皮牵引或防旋鞋、保持患肢外展中立位68周拄拐下地、患肢不负重行走骨愈合（36个月）后弃拐 儿童及青年可用髋人字石膏固定 2.有移位骨折（Garden、型） 切开复位内固

17、定； 人工股骨头或全髋关节置换术：适用于65岁以上的严重移位骨折,股 骨 颈 骨 折,治 疗 内固定,股 骨 颈 骨 折,治 疗 人工股骨头或全髋关节置换术 优点： 可早期下床活动（35天）并发症少 无股骨头缺血坏死、骨折不愈合问题 缺点： 使用期限问题； 假体松动、髋臼磨损、感染、疼痛等,股 骨 颈 骨 折,并 发 症,1、股骨头无菌性（缺血性）坏死 病因：骨折破坏了股骨头的血液供应 防治：减少负重 ；高压氧疗法 ；全髋关节置换术 2、骨折延迟愈合与不愈合 影响因素：高龄；严重移位；治疗或护理不当等，合并其他内科疾病 防治：骨折后固定确实，必要时延长制动时间。对已形成不愈合者，可行手术治疗.

18、 3、其他 畸形愈合、髋关节创伤性关节炎等,股骨粗隆间骨折,临床特点 多发生在老年人 血运丰富，容易愈合 处理不当，容易出现髋内翻畸形,股骨粗隆间骨折,分 类 按骨折线的形态和走向分类 （I型）、骨折线从大粗隆向内下至 小粗隆，可分为4小类 （II型）、骨折线从小粗隆斜向外下方，骨折远端向内上方移位,股骨粗隆间骨折,分 类 按骨折线的形态和走向分类 （I型）、骨折线从大粗隆向内下至 小粗隆，可分为4小类 （II型）、骨折线从小粗隆斜向外下方，骨折远端向内上方移位,股骨粗隆间骨折,分 类 按骨折线的形态和走向分类 （I型）、骨折线从大粗隆向内下至 小粗隆，可分为4小类 （II型）、骨折线从小粗隆

19、斜向外下方，骨折远端向内上方移位,股骨粗隆间骨折,分 类 按骨折的稳定性分 稳 定 型 （I型1、2、3、类） 不稳定型（II型，或I型 4类）,股骨粗隆间骨折,分 类,股骨粗隆间骨折,治 疗 皮肤牵引、穿防旋鞋 无移位的稳定性骨折 骨牵引 移位的不稳定骨折 内固定 AO技术髁钢板内固定,股骨粗隆间骨折,股骨粗隆间骨折,临 床 病 例,股骨粗隆间骨折,临 床 病 例,股 骨 干 骨 折,直接暴力： 成人多见、撞击、碾扎伤、火器伤，常造成横断粉碎性骨折 间接暴力： 扭转、传导，常造成斜形、螺旋形骨折，儿童可呈青枝骨折,股 骨 干 骨 折,移 位 机 理 上1/3骨折：近端受髂腰肌作用前屈，受臀中

20、肌作用外展及外旋；远端受内收肌作用内收，受纵向肌肉牵拉而短缩，受重力作用而向后移位 中1/3骨折：因纵向肌群的作用及骨折端的重力作用，而呈现短缩及向后移位；又受作用于内收肌而向外成角。主要取决于暴力的方向 下1/3骨折：除纵向短缩移位外，主要因腓肠肌作用而使骨折远端向后移位，并易伤及腘后部血管及神经,股 骨 干 骨 折,临 床 表 现 特 点： 青壮年、儿童多见 肿胀严重：软组织挫伤+骨折端出血 出血量可达1000ml左右 可伴有休克或脂肪栓塞 合并损伤： （1）同侧髋关节骨折或脱位 （2）血管、神经损伤,股 骨 干 骨 折,治 疗 取决于年龄和骨折类型 1、牵引治疗： （1）3岁以下：双下肢

21、皮肤悬吊牵引34周 （Bryant牵引） （2）35岁：在布朗氏架上滑动皮牵引45周后石 膏固定 （3）5岁以上： 胫骨结节牵引或股骨髁上牵引810周 骨牵引3周后，髋人字石膏固定46周,股 骨 干 骨 折,治 疗 2、切开复位内固定： 成人骨折多主张手术治疗 优点：复位准确，固定坚强，可早期活动 方法：髓内钉、各种钢板螺钉等 3、闭合复位髓内钉内固定： 适用于少数成人病人，但手术难度大 优点：感染机会少，骨折愈合率高,股 骨 干 骨 折,股 骨 干 骨 折,临床病例,髌 骨 骨 折,损伤原因和骨折类型 多由间接暴力引起，多为撕脱性横断骨折 直接暴力 多为粉碎骨折,髌 骨 骨 折,应用解剖,髌

22、 骨 骨 折,临床表现及诊断 皮下血肿，疼痛膝关节功能障碍 放射学检查 髌骨轴位片（切线片）,髌 骨 骨 折,治疗 恢复关节面平整，修复断裂的髌韧带，侧腱膜及关节囊，防止创伤性关节炎，恢复膝关节的功能 （一）骨折无移位：伸膝位石膏固定3-4周 （二）骨折移位：开放复位内固定 （三）张力带原理：,髌 骨 骨 折,治 疗,胫 腓 骨 骨 折,临床解剖特点 中下1/3交界处最细，缺乏肌肉附着，易遭受外伤致骨折，且容易损伤下行血管造成骨折端供血不足，导致骨不连或延迟愈合 胫骨前缘及内侧面仅有皮肤和浅筋膜覆盖，开放性骨折多见 腓骨头后有腓总神经绕过，该处骨折要注意有否神经损伤 小腿有三个骨筋膜鞘和一个筋

23、膜纤维鞘，损伤严重时，注意筋膜间隙综合症,胫 腓 骨 骨 折,病因及分类 直接暴力：多见，常引起横断骨折、粉碎性骨折。胫腓骨骨折线多在同一水平。软组织损伤较重，易造成开放性骨折 间接暴力：多为斜行或螺旋型骨折,胫 腓 骨 骨 折,临床表现及特点 1、易发生开放性骨折是全身开放性骨折中最常见的部位；易出现皮肤、软组织坏死；骨外露、骨感染、骨髓炎多。 2、上1/3骨折易发生血管和神经损伤 腘动脉、静脉和胫神经、腓总神经。 3、中下1/3交界处骨折发生多，骨不连率高,胫 腓 骨 骨 折,临床表现及特点 4、可发生小腿筋膜间隙综合征 人体小腿筋膜、胫腓骨及骨间膜形成密闭的三个骨纤维鞘和一个纤维鞘，其内

24、有肌肉、血管和神经 小腿受外伤情况下，局部组织的肿胀、渗出液增多、出血等间隔内压力升高静脉回流受阻局部压力更进一步增高最终压迫动脉，渐而闭塞间隔内的肌肉与神经组织缺氧缺血性挛缩或坏死，并丧失功能 严重者可导致截肢，甚至发生急性肾衰、危及生命,胫 腓 骨 骨 折,治 疗 原则 :恢复小腿长度、对线和对位。 优先满足胫骨的复位 手法复位+石膏外固定：适用于稳定骨折，固定812周 牵引+石膏固定：适用于不稳定骨折，行跟骨牵引3周长腿石膏固定愈合（一般34个月）,胫 腓 骨 骨 折,治 疗 外固定器固定：适用于不稳定骨折、开放性骨折、软组织严重挫伤或感染者。利于伤口的处理，并可早期活动 切开复位内固定

25、：适用于不稳定骨折、开放性骨折或伴有血管神经损伤者,胫 腓 骨 骨 折,治 疗 开放性骨折：早期清创缝合，而后择其内固定手术，或一期行开放复位内固定 重度骨折或患肢肿胀明显者：注意患肢血液循环和运动感觉功能，防止筋膜间隙综合症发生，必要时立即行筋膜切开减压等一些急救措施,胫 腓 骨 骨 折,临床病例,胫 腓 骨 骨 折,临床病例,胫 腓 骨 骨 折,临床病例,胫 腓 骨 骨 折,临床病例,踝部骨折,解剖特点 由胫骨下端、腓骨下端和距骨组成，胫骨下端包括胫距关节面、内踝、后踝和胫腓关节面腓骨下端形成外踝。 韧带 内侧 ： 三角韧带 外侧 ：距腓前、后韧带，腓跟韧带 胫腓骨间: 胫腓骨前、后韧带，胫 腓骨骨间 韧带,踝部骨折,类型和移位机制 （一）按损伤原因分类 内翻（内收）型： 病因： 高处下跳、足扭伤 病理 I 度 内踝骨折 II 度 内踝和外踝骨折 III度 内+外+后踝骨折,踝部骨折,类型和移位机制 内翻（内收）型：,踝部骨折,类型和移位机制 外翻（外展）型 病因 ：足强力外翻所致,踝部骨折,类型和移位机制 外旋型骨折 病因：小腿不动，足强力外旋，或足不动,小腿强力内旋所致,踝部骨折,类型和移位