版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、血栓性微血管病的诊治,血栓性微血管病(Thrombotic microangiopathy,TMA),定义 以微血管性溶血性贫血,血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以内皮损伤为发病中心环节,以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变。 范围 溶血性尿毒症综合征(Hemolytic Uremic Syndrome,HUS):微血管病性溶血性贫血,血小板减少和肾功能衰竭三联征。主要见于婴儿和儿童。 血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic thrombotytopenic purpura,TTP): HUS三联征并伴有NS症状和发热,主要见于成人。 产后特发性急性肾衰 恶性高血压
2、,HUS病因,感染:大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌,柯萨奇病毒、埃可(ECHO)病毒、HIV等感染。VTEC (Verotoxin-producing E.Coli)菌株的血清型:O26、O111、O113、O121、O145和O157,O157:H7最易引起严重的出血性结肠炎,导致HUS。 遗传:HUS部分患者有家族性,多为常染色体隐性遗传,偶有显性遗传病例的报道,家族性HUS预后不良,病死率高。 药物:CsA、FK506、丝裂霉素、长春新碱、阿糖胞苷、柔红霉素,口服避孕药物、抵克立得、奎宁、OKT3及放射线照射。 继发性:继发于SLE、PSS、SS、链球菌感染后肾
3、小球肾炎、MPGN。某些肿瘤,妊娠、实体器官(肾、心脏及肝)及骨髓移植后也可出现HUS。 特发性:病因不明,病变可以复发,有些病例可有补体缺乏。,HUS分型,HUS广义上可分为典型D+HUS(腹泻相关的HUS)及非典型D-HUS(非腹泻相关的HUS) D+HUS:常与VTEC感染有关,多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症状,可有血性腹泻。患者起病急骤,表现为急性溶血性贫血,血小板减少和急性肾功能衰竭,肾脏损害重于神经系统病变。 D-HUS又称为特发性HUS:各年龄均可发病,患者起病隐匿,无前驱症状,不伴有腹泻前驱症状,预后较差。 按病因又可将HUS分为感染后HUS 、遗传性HUS 、药物及治疗相关性
4、HUS、 继发性HUS及特发性HUS。 按病因分类法临床较为常用。,HUS流行病学,D+HUS:高发年龄组为6个月至4岁,儿童HUS中90%为D+HUS。英国一项调查,发病率为1/105,以春秋两季多见,可呈流行性发病。该病与进食未充分加热(68)的肉制品,不洁的水果、蔬菜、奶制品及饮用污染水有关。 D-HUS:发生在各年龄组,散发性,不伴腹泻,发生率5-10%。,典型D+HUS,D+HUS 发病机理,VTEC(如 O157:H7) 菌株感染及Stx的细胞毒作用 内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤 血小板激活、内皮损伤与HUS vWF因子异常,VTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用,VTEC(如
5、:O157:H7) 菌株产生的志贺菌毒素(Stx)可以损害肠粘膜血管,引起出血性结肠炎。Stx进入血循环,导致微血管内皮损伤是引起D+HUS的主要因素。 Stx含有一个A亚单位及数个B亚单位 A亚单位具有生物活性 B亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体Gb3结合 Gb3受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达,尤以肾小球内皮细胞表面的Gb3受体数目为多,这使得肾小球内皮细胞易受Stx的侵袭。Stx通过Gb3受体介导的细胞摄取作用进入内皮细胞,A亚单位抑制蛋白质的合成,导致靶细胞死亡。,内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤,细菌内毒素(LPS) HUS患者常并存有内毒素血症, LPS可以增强Stx
6、的细胞毒作用 LPS本身有损伤内皮细胞的作用 LPS刺激内皮细胞表达内皮细胞粘附分子,增加粒细胞等炎性细胞对内皮细胞的吸附作用,导致血管内皮损伤 细胞因子 Stx在TNF-及IL-1的协同下能增强中性粒细胞对内皮细胞(特别是肾小球毛细血管内皮细胞)的粘附作用,从而使中性粒细胞激活、数目增加,并释放弹性蛋白酶、NO等加剧内皮损伤。,血小板激活、内皮损伤与HUS,内皮细胞在维持血管内凝血/纤溶状态平衡中起重要作用 生理条件下内皮细胞膜及血小板均带负电荷,两者相互排斥 内皮细胞能合成并分泌一些抗凝物质,如PGI2、vWF等 内皮损伤时,PGI2增加以抑制血小板聚集,减少血栓形成 HUS患者血液中PG
7、I2的含量明显低于正常,PGI2对血小板的抑制作用被削弱,有利于血小板聚集和血栓形成,vWF因子异常,vWF是F的载体蛋白,由内皮细胞产生,具有介导血小板粘附于血管壁的功能 正常情况下, vWF不进入血循环,而存在于内皮细胞的Weiber-Palade小体内 内皮细胞损伤后vWF释放入外周血中 HUS患者急性期血浆中完整的vWF亚基大量减少,vWF的异常结构片段增加,而vWF巨大多聚体则减少。 vWF和血小板上的受体结合,激活血小板,从而促进微血管内血栓的形成,D+HUS 发病机理,TMA引起溶血的机制,机械破坏:红细胞由纤维蛋白和血小板在血管内形成的阻塞物中通过造成的 血小板减少反映血管内血
8、小板聚集增强,形成血栓 红细胞破坏增加证据:血涂片中发现红细胞破裂,盔形细胞或细胞碎片,血LDH,结合珠蛋白,血胆红素水平增加。 红细胞脆性增加:脂质过氧化物酶增加和抗氧化活动减少,表明红细胞易受到氧化作用而发生溶解。,临床表现,消化系统,早期常表现为出血性结肠炎,症状有腹痛、呕吐、腹泻、大便呈粘液性或血性,类似于溃疡性结肠炎或胃肠炎。症状持续12周,经短暂的无症状期,随后出现典型的HUS三联征 消化系统表现有时要与阑尾炎、肠套叠等外科急腹症鉴别 患者可有肝大,血清转氨酶、淀粉酶、脂酶和血糖水平均可升高,提示肝脏、胰腺功能受损 蛋白丢失性肠病可致低蛋白血症 严重病例还可出现肠粘膜下血管栓塞、伪
9、膜形成及肠坏疽,肾脏,急性肾衰为本病的突出表现,半数病例为少尿型急性肾衰 水钠潴留引起水肿、心衰、高血压 尿液检查可有1-2g/日的蛋白尿(偶有肾病综合征) 镜下血尿、管型尿,偶有肉眼血尿,重度溶血可有血红蛋白尿 溶血、肾小球滤过率下降及代谢性酸中毒可引起高钾血症 多数患者需透析治疗,也有些患者肾衰可自行恢复,病理表现,肾脏主要受累部位是肾小球毛细血管袢及肾小动脉 光镜下肾小球病变呈局灶性分布,毛细血管内皮细胞肿胀,内皮细胞下间隙增宽,毛细血管壁增厚,管腔狭窄,可有微血栓形成。可见中性粒细胞,偶有新月体形成及坏死表现 肾小动脉可见内膜下细胞浸润,血管腔内血栓形成及管腔闭塞,进而引起局灶或广泛的
10、肾内质坏死 有些病例可有急性肾小管坏死及小管间质病变的表现 免疫荧光可见纤维蛋白、IgM、C3沿肾小球毛细血管袢、系膜、内皮下及血管壁沉积 电镜下可见内皮细胞肿胀、脱落、内皮细胞下间隙可见颗粒状电子致密物沉积,血液系统,急性期即有溶血性贫血和血小板减少,血红蛋白短期内降至810g/dl,但也可低于5g/dl 血小板凝聚、活化、半衰期缩短及破坏增加,致外周血血小板计数减少(通常为30109100109/L),不成熟的血小板增加。血小板功能检查可见血小板聚集功能下降 微血管病变和过氧化物损伤,末梢血中出现红细胞碎片、棘细胞等异形红细胞 网织红细胞、LDH及非结合胆红素增加,coomb试验常常阴性
11、急性期可有白细胞升高 凝血功能检查如凝血酶原时间及部分凝血激酶时间通常正常,神经系统,许多患者可有神经系统症状:易激惹、失眠、行为异常、共济失调、震颤及眩晕等。约1/3患者出现神经系统功能异常,如局灶或全身性癫痫发作 少数患者伴有轻偏瘫、张力性体位、木僵和昏迷等 这些症状可能与Stx、低钠血症、低钙血症、尿毒症脑病及恶性高血压有关 部分患者尸检可发现有脑水肿及微血栓形成。,循环及呼吸系统,有些患者出现循环系统病变,如心肌炎、心源性休克、往往与微血栓形成有关 部分患者可有成人呼吸窘迫综合征,诊断与鉴别诊断,临床上具备急性微血管性溶血性贫血,血小板减少和急性肾衰三联征,具有腹泻前驱症状即可诊断典型
12、D+HUS HUS和TTP在临床表现和病因方面有相似之处,在许多方面HUS和TTP是一个疾病谱的连续性表现 某些CsA相关性及家族性病例同时有HUS及TTP的表现,凭临床表现有时很难区分 TTP主要见于成人,起病隐匿,极少有前驱症状,神经系统损害的发生率及严重程度均突出于肾脏病变 实验室检查:TTP患者可有不正常的vWF多聚体及vWF裂解蛋白酶缺乏,HUS患者血浆中很少有vWF裂解蛋白酶活性的下降,治疗,按ARF处理,纠正水电解质平衡、低钠、低磷、高钾血症及代谢性酸中毒,有明显的尿毒症症状或无尿患者应早期行透析或血液滤过治疗 避免输血小板,除非有活动性出血或外科手术需要;如血红蛋白低于6g/d
13、l,可输新鲜的红细胞 控制高血压,高分解代谢者需给予适当的营养支持 胃肠道休息,抗菌素不能改善Stx有关的HUS,有些药物(如磺胺)会增加Stx的释放,故不推荐使用抗菌素。严重的缺血性肠病和肠穿孔有时需外科手术治疗 抗凝、纤溶药物、抗血小板制剂、免疫球蛋白、新鲜冰冻血浆及血浆置换均无确切疗效 目前对于典型HUS的治疗仍以支持及透析疗法为主。,D+HUS预后,典型D+HUS的预后明显好于成人HUS,多数患者在2-3周内完全恢复,再发病例极为罕见。欧州的一组长期随访资料表明:该病急性期死亡率为9%,完全缓解率64%,遗留慢性肾功能不全者有4%,终末期肾病者有9%。 临床上下列指标提示预后不好:肾脏
14、病理损害严重者(如广泛皮质坏死型HUS);腹泻时间长,程度重;无尿期长;起病初期中性粒细胞明显升高;有严重的神经系统损害,非典型D-HUS,非典型D-HUS病因不明,发病无季节倾向,各年龄均可发病 患者起病隐匿,无腹泻前驱症状,病变进行性发展,部分患者可有肾病综合征及重度高血压,并逐渐进展至慢性肾功能衰竭。 有些患者病变反复发作,预后较差。 非典型D-HUS患者死亡率、复发率及终末期肾病发生率都明显高于D+HUS。该型肾脏组织学表现为肾小球缺血、塌陷,肾小动脉内膜增厚,管腔及肾小球内血栓栓塞。 非典型D-HUS需要特殊治疗,除早期透析外,可试用血浆疗法。 非对照性研究发现儿童及成人患者采用血浆
15、输注和血浆置换疗法可改善肾功能不全,并降低发生终末期肾衰的危险。 血浆疗法不应用于肺炎链球菌感染HUS。,其他类型HUS,肺炎链球菌引起的HUS,肺炎链球菌可产生神经氨酸酶,该酶能暴露红细胞、血小板和肾小球内皮细胞表面的T-F抗原,该抗原与血清中的IgM抗体反应,造成血细胞聚集、肾小球损伤和广泛的微血拴形成,诱发HUS 临床上除有肺炎中毒症状外,Coombs试验可呈阳性,无网织红细胞增加 治疗可应用抗生素或输注洗涤红细胞,禁用血浆疗法,因成人血浆中含抗T-F抗原的IgM抗体,输注后加重血小板聚集和溶血 该病预后不佳。,家族性HUS,包括常染色体显性和隐性遗传,隐性遗传多见,多累及小儿;而显性遗
16、传成人多见 家族性HUS起病隐匿,发病机制不清,临床表现类似于非典型D-HUS,也有些病例与TTP相似 诊断需有明确的家族史 目前无特异治疗方法,可试用血浆置换或血浆输注,预后很差。,移植及CsA相关性HUS,肾移植病人可发生HUS,部分属复发性,部分为移植肾新发HUS 临床表现多类似D-HUS,有些病例与术后服用CsA或FK506有关 CsA可以增加血小板聚集、血栓素A2的产生,高浓度CsA水平还与血栓调理素及vWF水平相关。,妊娠相关性HUS,妊娠期HUS常有先兆子痫,除HUS三联征外,可有肝脏受累及凝血异常,出现弥漫性血管内凝血 及时终止妊娠,病变多可恢复 产后也可以出现HUS,多发生于
17、有神经系统异常、严重肾衰及严重高血压的病人 产后HUS预后不佳,死亡率达50%60%。,化疗药物相关性HUS,化疗药物如丝裂霉素可以诱发HUS,发生率为2%3% HUS的发生与药物的剂量密切相关,剂量小于30mg/m2时很少发生HUS 丝裂霉素与博莱霉素或顺铂合用诱发HUS的危险性增加 患者预后差,初步研究发现蛋白A免疫吸附治疗有效,HIV感染相关性HUS,HIV感染可以并发HUS和TTP 文献报道的发病率有上升趋势,多见于男性同性恋及静脉吸毒者 HUS还可是HIV感染的首发症状,患者多个脏器可见微血栓形成 目前缺乏特异治疗,预后极差,血栓性血小板减少性紫癜,TTP属于一种临床综合征,根据诱因
18、不同临床上可分为特发性、继发性及家族性TTP TTP的发病率低于HUS,国外资料统计为1/百万人 患者中女性稍多,成人多见 病情易反复发作,无季节性倾向,无流行性发病的报道,血栓性血小板减少性紫癜的病因学分类,特发性TTP 慢性反复发作型(由于先天性或获得性的vWF裂解蛋白酶缺乏) 急性非复发型(由于体内存在vWF裂解蛋白酶IgG型自身抗体) 继发性TTP 继发于SLE 继发于进行性系统性硬化症 继发于肿瘤 继发于HIV感染 药物相关性(抵克立得、奎宁等) 家族性(罕见),发病机理,慢性反复发作的TTP患者血浆中缺乏vWF裂解蛋白酶,vWF可以被蛋白酶水解成小分子片段 慢性反复发作型患者中这种
19、酶的产生、存活或功能异常,使得血浆中存在异常的vWF大分子多聚体 vWF大分子多聚体与血小板膜表面的vWF受体具有更高的结合能力,在剪切力作用下介导血小板的粘附与聚集,增加血小板在微循环中的滞留。 急性非复发型TTP患者血浆中存在vWF裂解蛋白酶自身抗体(IgG),它中和或抑制了vWF裂解蛋白酶的活性,导致发病,发病机理,继发性TTP患者可有免疫性疾病、肿瘤化疗、感染、药物过敏、 中毒等原因 这些因素或者损伤血管内皮细胞,vWF大分子多聚体在短期内大量释放,血浆中的酶不足以降解过多的vWF大分子多聚体 或者产生抗vWF裂解蛋白酶的自身抗体,降低了酶的活性, 促进循环中血小板形成微血栓,引起患者
20、发病 微血栓的形成会引起血小板的消耗性减少,继发出血,沉积 造成微血管狭窄,影响红细胞顺利通过,致红细胞变形、 破碎,发生微血管病性溶血性贫血,微血管狭窄影响 血液供应,造成所累及组织器官的功能障碍,临床表现,74%TTP患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统症状,上述症状和发热及肾损害同时存在则见于40%的患者 患者起病隐匿,神经系统受累(见HUS的神经症状)重于肾病变 TTP常见症状有神经系统异常、出血、乏力、恶心、呕吐、发热、面色苍白、腹痛、黄疸、关节和肌肉疼痛 肾脏表现为蛋白尿和镜下血尿,15%的患者有肉眼血尿,少数患者出现少尿型ARF或CRF 有些TTP患者痊愈4周以上,再次发作,称为复发性TTP。TTP复发可发生于症状消失数月或数年后,多数患者治疗效果不好 肾脏病理表现同HUS相似,具有TMA的病理特点 HUS患者管腔内微血栓主要局限于肾脏 TTP的微血栓主要见于脑部,可弥散分布,间断出现,临床表现,TTP血液系统表现同HUS类似 患者凝血功能检查多正常,但反复发作型患者缓解期的血清中常有巨大vWF多聚体 TTP
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 腹泻的中医辩证分型及治疗
- 课件开头动画教学课件
- 精准开采课件教学课件
- 胃肠道术后饮食护理
- 虫咬伤课件教学课件
- 2.3.1物质的量+课件高一上学期化学人教版(2019)必修第一册
- 犬咬伤应急演练方案
- 高血压预防:控制血压的方法
- 解决方案总监年终述职
- 舞者表演规范
- 大课间跑操细则
- 小学语文-整本书《漂亮老师和坏小子》读书分享会教学课件设计
- 教学查房-子宫内膜息肉
- ISO9001-ISO14001-ISO45001三体系内部审核检查表
- 华为鸿蒙系统
- 中国城市代码对照表
- 黑水虻处理餐厨垃圾与畜禽粪便的资源化循环利用项目可行性研究报告
- 大学生劳动教育完整PPT全套教学课件
- 国网基建各专业考试题库大全-计划专业(考题汇总)
- 概率论与数理统计智慧树知到答案章节测试2023年中国农业大学
- 六顶思考帽与创新思维训练
评论
0/150
提交评论