掌腱膜挛缩症.ppt

1、掌腱膜挛缩症 DupuytrenDisease,腱膜挛缩症是一种进行性掌腱膜纤维组织增殖性病变。在手的掌腱膜组织发生结节状和索带状病变，病变可波及手指腱膜，导致掌指、指间关节进行性屈曲挛缩畸形。,Guillaume Dupuytren首次为掌腱膜挛缩症患者施行了手术，并于1831年12月5日用法文进行了报道。1834年他又在Lance(柳叶刀) 杂志用英文报道了本病。,流行病学,掌腱膜挛缩症是北欧地区的多发病。 在瑞典、挪威等国发病率较高，白人发病率高于黑人，黄色人种发病较少，而黑人更少发病。在欧洲患者中三分之一有家族史。,70年代后国人发病率呈上升趋势, 与社会老年人增多, 重视手部伤病的防

2、治以及手外科专业医生与技术的发展相关。,病 因,病因不清楚，可能与下列因素有关: 人种与遗传； 某些慢性病，如糖尿病、肿瘤、慢性心肺疾病、风湿性疾病、癫痫等； 炎症；先天异常；创伤； 性别和年龄；职业；酗酒、吸烟。,现代研究表明：D发病与产生过多生长因子、自由基和细胞外基质成分改变有关。一些学者认为粘附分子整合素、免疫调节、细胞凋亡、肌成纤维细胞也与之关联。多数学者认为肌成纤维细胞是DD发病中最关键的病理因素。,解剖与病理,掌腱膜位于手掌中部，是皮肤下面的三角形筋膜样组织，被覆在屈指肌腱及蚓状肌的表面。掌腱膜从腕部向指根与屈指肌腱方向一致呈扇形散开，分成4条纵形的纤维束，抵止于掌远侧横纹以远的

3、皮肤，部分纤维止于屈指腱鞘上。,掌腱膜延伸到手指部，其纵形纤维大体分成3束：中央束在手指掌侧，通过纤维脂肪组织与手指全长的皮肤相连；两侧束则连于肌腱的纤维鞘管、指骨膜和指关节囊上。,除了纵形纤维外，在手指的近节与中节， Grayson 韧带的横行纤维从腱鞘中线越过指神经血管束浅面止于皮肤。在指骨侧方又有Cleland 韧带的短的斜行纤维经指神经血管束背面止于皮肤。此二韧带的纤维均与侧方指膜纤维混合。,在M P平面, 腱前束两旁的纵行纤维位于指神经血管束的浅层及中央, 然后斜向手指侧方, 称为螺旋束。造成手指屈曲挛缩的主要病变组织就是螺旋束, 侧方指膜(混有Grayson 韧带与Cleland

4、韧带)、侧束与中央束, 应当切除干净。,一般据细胞与胶原主要成分在病变组织中的分布, 病理上分为早期繁殖阶段, 活动期浸润阶段与晚期残余阶段。 早期表现为成纤维细胞增生，活动期表现为成纤维细胞浸润和缠卷，晚期病变主要是纤维化形成。,临床分型,黄硕鳞 (1992 年) 根据受累手指关节和手术效果,把本症分成型: 型仅在手掌的皮下摸到结节; 型手掌存在结节又出现挛缩束带,但未累及掌指关节(MP) 与近侧指关节(PIP); 型在型的程度上MP 受累,PIP 正常; 型在型的程度上又累及PIP。,诊 断,DD尚无公认的诊断标准,主要靠临床诊断，应具有以下表现: 掌腱膜挛缩形成小结及条索状,手掌部相应部

5、位皮肤凹陷,皮肤与掌腱膜粘连,手指屈曲畸形,影像学检查无关节破坏表现,如有病理检查,可见纤维细胞增生、浸润或纤维化。,治 疗,DD 治疗分为非手术和手术治疗。目前认为黄氏分法中型、型可保守治疗，型需要手术治疗，型必须尽快手术治疗。,非手术疗法包括：针刺筋膜切断术、放射治疗、理疗、超声波治疗、酶切腱术、胶原酶切腱术，还有药物疗法如二甲基亚砜、维生素E、别嘌呤醇以及类固醇激素的口服或局部注射，可获一定疗效。,手术治疗仍然是掌腱膜挛缩症的重要治疗手段。从Dupuytren 开创掌腱膜切开术以来，手术方式虽然不断改进，但手术基本原则变化不大。,通过国外学者对手术后的随诊资料分析表明；手术治疗对较轻的早

6、期病变效果较好，但对晚期病变效果不佳，而且术后复发率较高。,目前采用的手术方式有；皮下掌腱膜切断术；部分掌腱膜切除术；全部掌腱膜切除术；严重者甚至可行截指术。,(一)皮下挛缩腱膜切断术 适应证： 年老体弱，不能耐受切除术者； 手指严重屈曲挛缩，作为掌腱膜切除术的术前准备，皮下切断掌腱膜，扳直手指或牵引手指关节，清洁皮肤； 只适用于索带状挛缩，不适用于手指的挛缩或蹼状挛缩。,操作要点： 用15号刀片或11号刀片，从手掌的尺侧刺人皮下，在挛缩带的浅面作皮下剥离，分开与皮肤的粘连。借扳直挛缩的手指，刀刃加压在拉紧的索带上将其切断。术毕应能伸直手指，用小夹板固定在伸指位36周。,术中注意刀刃不能通到索

7、带的深层，以免误伤附近的神经血管。 本法简单，但操作有较大的盲目性，有损伤神经血管的危险，同时又不能清除增厚的掌腱膜，疗效有限，术后容易复发。,(二)部分掌腱膜切除术 适应证： 环、小指的掌指关节与近侧指关节受累屈曲挛缩； 病情较重，进展较快者； 掌腱膜挛缩症的强好发素质者。,操作要点： 切口：横切口、单“Z”形切口或多“Z”形切口、“VY”形切口、“W”形切口。 全部操作在直视或放大镜下进行，暴露掌腱膜的挛缩部分及其纵束、螺旋束和纤维间隔，全部用锐性切除，纠正受累的手指尽量到能被动伸直的位置。注意保护神经血管束。,若手指仍不能伸直，可能存在Checkrien韧带与侧副韧带的掌侧纤维挛缩未纠正

8、，应当暴露并切断之。有时尚需松解腱鞘，才能伸直手指。 本手术精确有效，复发率也不比掌腱膜全切除术高。,(三)掌腱膜全切除术 适应证： 年纪较轻，特别是掌腱膜挛缩症的强好发素质者； 病情进展快； 病变广泛，多手指罹患，对皮肤粗厚无弹性者，尚需于腱膜切除后植皮。,操作要点： 切口：横切口、“L”形切口、倒“L”形切口、锯齿形切口。 切开皮肤后，在掌腱膜浅层剥离皮瓣达全腱膜范围，结扎掌浅弓穿支，暴露4个肌腱纤维鞘管及4个蚓状肌管的垂直纤维与手指的中央束、侧束及螺旋束，全部给予锐性切除，直到屈曲的手指能被动伸直为止。,必要时也须切断Checkrien韧带与侧副韧带掌侧纤维，松开腱鞘。若皮肤与病变组织紧

9、密粘着，可将皮肤与腱鞘一并切除。皮肤缺损可移植全厚皮片，也可用局部移行皮瓣修复。,本手术病变切除彻底，效果可靠，但手术复杂，并发症多，术后的复发率与掌腱膜部分切除术相比无明显优势。 为避免术后血肿或皮肤张力缝合的缺点，McCash(1964)提出手掌横切口开放的技术。,把其他部位切口缝合，而远侧掌横纹处的横切口任其开放不缝合，放上厚的敷料加压包扎。创面换药36周后自然愈合。开放切口术后疼痛较轻。 开放法不失为一种简单、安全、有效的手术方法。,(四)截指术 在小指尺侧，螺旋束的近端与小指展肌相连，肌肉收缩使该束如肌腱样牵拉小指屈曲，造成比环指更严重的屈曲挛缩，纠正更加困难，效果亦差。,小指的功能只占手功能的10，当罹患的小指严重屈曲挛缩影响其他手指活动时，对于老年人，倒不如将小指切除，留下有神经血管营养支配的手指皮瓣去修复手掌的皮肤缺损创面，这也是一种实用方法。,手术注意事项： 1、手掌皮肤皱褶及半月形凹陷内积聚的污秽，必须在术前清洗干净。若有皮肤糜烂，需愈合后才进行手术，以免感染。 2、手术需在止血带下进行，使术野清晰。戴手术放大镜把能看清的病变组织切除干净。术毕仔细止血。,3