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1、麻醉恢复室常见风险及防范,杨青凤,Company Logo,常见风险,汪凡 黄文起 黄雄庆等.麻醉恢复室病人的常见并发症.临床麻醉学杂志2001 年4 月第17 卷第4 期 216,上呼吸道梗阻、低氧血症,低血压、高血压、心律失常,恶心、呕吐、酸碱平衡紊乱,呼吸系统,循环系统,消化系统,中枢神经系统,烦躁、低体温、苏醒延迟、术中知晓,如 临 深 渊,如 履 薄 冰,Company Logo,上呼吸道梗阻,原因 全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸,Company Logo,上呼吸道梗阻 舌后

2、坠,原因：全麻后麻醉药物作用未完全消失，使得病人在拔出气管导管后下颌骨、舌肌松弛，加之舌体因重力作用而后坠堵塞上呼吸道。,Company Logo,舌后坠防范,待病人完全清醒 ,咽反射、呛咳反射完全恢复后拔除气管导管，并将病人头偏向一侧，托下颌置头仰伸状态 及时与患者交流沟通, 使病人保持清醒状态, 舌后坠可获缓解。,舌后坠,Company Logo,舌后坠处理,头部后仰，同时托起下颌骨 放入口咽（鼻咽）通气道或喉罩。 加压面罩吸氧，紧急病例 气管插管困难病人采用环甲膜 穿刺或气管切开。,Company Logo,问题一：环甲膜解剖？,环甲膜 位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚 硬遮挡组织（仅

3、有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，因此利于穿刺。沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。,Company Logo,环甲膜穿刺用于： 1 急救开放气道-上呼吸道梗阻（不能通气、 不能插管） 2 逆行引导插管 3 保留呼吸插管时，环甲膜穿刺给药：利多卡 因,Company Logo,上呼吸道梗阻喉痉挛,原因：1. 口咽血痰及分泌物刺激声门所致 2. 气管内分泌物、食管呕吐物反流刺激所致 3. 缺氧和二氧化碳蓄积诱发 4. 吸痰管直接刺激声门所致 5. 原有呼吸道炎症或哮喘等过敏反应者,Company Logo,问题二：喉痉挛分级？,轻

4、度: 真声带发生痉挛性收缩，声门变窄，发出高亢的喉鸣音 中度：真假声带均发生痉挛性收缩，但声门未完全闭合，发出粗超的喉鸣音 重度：声门完全闭合，无气流通过，反而无任何声音，很快进入发绀状态。观察有挣扎、痛苦面容、紫绀出现,Company Logo,喉痉挛防范,防止气管内分泌物和胃内容物反流引发刺激 避免吸痰管的直接刺激，动作轻柔 麻醉完毕及时吸出口咽分泌物，避免清醒操作 有过敏史患者给予5-10mg地塞米松,Company Logo,喉痉挛处理,1.停止一切操作，迅速去枕，提起下颌，同时寻求帮助，通知麻醉师抢救。 2.轻度喉痉挛 在去除病因后，应用面罩吸氧一般能解除. 3.中度喉痉挛 立即放置

5、口咽或鼻咽通气道面罩加压给氧，并静注 地西泮0.2mg/kg，地塞米松10-20mg一般即可解除。 4. 重度喉痉挛 行气管内插管或环甲膜穿刺、气管切开 5. 应用肌松剂琥珀胆碱100mg静注迅速解除喉痉挛 6.心脏停跳，按新心肺复苏方法处理,Company Logo,低氧血症,原因 肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。 术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气量所造成吸入氧量下降。 胃内容物误吸。,Company Logo,原因 心输出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合静脉血通过右向

6、左分流直接进入体循环进一步降低PaO2。 疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。 其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生率。,低氧血症,Company Logo,术后恢复室病人拔管后常规面罩给予低、中流量吸氧, 保证SPO2 值在98 以上。 病人清醒后要鼓励其咳痰, 减少吸痰的次数 各种护理措施要尽可能集中完成, 减少对呼吸道的刺激, 充分供氧, 保持呼吸道通畅。 避免舌根后坠造成的通气障碍,全麻拔管后可放置口咽通气管 病人完全苏醒方能送返病房。,低氧血症防范及处理,Company Logo,低血压,原因 病人心功能不全，心排量不能维持正常状态

7、低血容量，术中输入量不足，或应用了血管扩张药物 低血糖、低氧血症 肾上腺皮质功能减退、嗜铬细胞瘤术后 全身麻醉药物作用或神经阻滞作用未完全消失,Company Logo,低血压预防,1. 维持正常血容量，补充血液成分 2. 改善心功能，使其处于正常状态 3. 补充血糖和肾上腺皮质激素 4. 应用催醒剂使病人尽快苏醒，纠正低氧血症,Company Logo,低血压处理,及时补充血容量，据病情不同分别晶体、胶体、红细胞等 麻黄碱15-30mg静注，疗效不佳时选用多巴胺 或多巴酚丁胺静脉滴注，以支持心功能 对有代谢性酸中毒的病人在升压之前，必须应用5%NaHCO3静滴，根据血气分析决定用药量,Com

8、pany Logo,高血压,原因 原有原发高血压病史或老年病人 吸痰刺激和头颈位及手术部位移动 高碳酸血症或低氧血症 术后恶心、呕吐造成交感神经兴奋 疼痛、寒战、术后躁动及输液过量等原因,Company Logo,围术期高血压标准 收缩压190mmHg、舒张压110mmHg。 超过术前基础血压的25。,高血压,Company Logo,高血压,护理要点 1.对于高血压病人因疼痛引起的, 按医嘱给予一定的镇痛药, 观察并记录血压变化和用药后反应 2. 减少吸痰刺激 3. 应用乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠等药物预防 4.如病人血压升高伴有心率增快者，使用艾司洛尔0.25-0.5mg/kg,Compa

9、ny Logo,高血压,受体阻滞药 艾司洛尔2550ug/kgmin 中枢性降压药 乌拉地尔0.5mg/kg静脉注射 钙通道阻滞药 尼卡地平1.53ug/kgmin 硝酸酯类 硝酸甘油0.5ug/kgmin,Company Logo,恶心呕吐,原因 吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。 静脉镇痛药（Ketamine、曲马多）对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、度冷丁）对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。 疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。 体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。,Company Log

10、o,低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因。 术后吸痰等物理刺激。 颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。 其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史）、手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平面T5。,恶心呕吐,Company Logo,恶心呕吐处理,一旦发生呕吐，立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以减少误吸机会，并针对上述原因处理。 可遵医嘱使用枢星等止吐药,已发生呕吐者要及时清除呼吸道分泌物。 药物处理 小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。 止吐药司琼类： 枢星、格拉司琼等,Company

11、Logo,护理要点 恢复期的护理应注意: 患者平卧位, 头偏向一侧, 安慰患者放松, 嘱患者深呼吸, 减轻恶心感和利于呕吐物的排出。 如果出现呕吐, 应立即清除呕吐物, 以防止引起误吸产生窒息及吸入性肺炎。 对于小儿需减少体位发生变动, 可将患儿置于侧卧位, 同时将吸引装置开启, 利于随时吸引。 做好心理疏导解释工作, 向清醒患者详细介绍可能出现恶心、呕吐等临床表现, 加强与患者沟通, 使患者相信配合医护人员能够安全渡过麻醉恢复期。,恶心呕吐,Company Logo,酸碱平衡失调,原因 呼吸性酸中毒 麻醉期间高碳酸血症体内CO2 蓄积及pH 下降。见于肺通气不足、CO2 吸收剂失效、呼吸机活

12、瓣失灵使肺泡二氧化碳分压升高,产生高碳酸血症。 代谢性酸中毒 多为体内疾病引起, 术前未纠正、术中失血过多、低氧血症。,Company Logo,护理要点 在护理上对这些病人应加大呼吸通气量,调整呼吸机的参数,检查CO2吸收剂是否失效,呼吸机活瓣是否失灵 纠正血容量不足, 补充碱性药物,使病人尽快清醒。,酸碱平衡失调,Company Logo,苏醒延迟,原因 麻醉药物的残余作用，加上高龄、肝肾功能低下的病人，其药物在肝内降介和排泄能力低下，导致药物在体内蓄积。 麻醉中低氧：术中低血压（血压50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO275）及贫血（急性血红蛋白50g/L时）均可出

13、现意识障碍。,Company Logo,其它。 低血糖（2.8mmol/L）。 糖尿病酮性昏迷。 高渗性昏迷 。 严重水、电介质紊乱 。 脑疾患 。 低温。 损伤意识的手术 。,苏醒延迟,Company Logo,苏醒延迟处理,寻找原因：检查体温、血糖、电解质和血气，针对原因进行处理。 拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用。 以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等。,Company Logo,护理要点 测生命体征变化, 超过2 h 后尚未清醒病人应报告医生进行处理 进行血气分析测定，遵医嘱应用拮抗药,调整呼吸机参数加大通气量,充分供氧, 对症处理。,

14、苏醒延迟,Company Logo,烦躁,原因 多为全麻即将清醒后病人,对气管导管、 双腔管刺激 导尿管对尿道、膀胱的刺激是男性病人烦躁的常见原因 切口疼痛,术毕病人用了拮抗药纳洛酮,拮抗阿片类药物后精神过度兴奋或应用短效镇痛药作用消失疼痛难忍 麻醉药残余副作用,Company Logo,护理要点 将患者置于舒适体位, 去除引起躁动的因素。 加强护理, 保持安静环境, 消除不良刺激。 病人发生躁动时, 应妥善放置各种输液装置、引流管、吸氧管及尿管, 约束患者为适当体位, 确保患者安全, 防止意外伤害。 全面分析躁动原因, 针对过度紧张、心理恐惧的患者, 向其细致解释麻醉和手术的相关知识, 给予

15、对症心理疏导。 由于疼痛引起的躁动, 及时配合医生共同治疗, 进行充分镇痛, 减轻疼痛引起的不适。,烦躁,Company Logo,低温寒战,原因 室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时间暴露于空气中。 全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。 术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对低温的应激反应使机体产热减少等。,Company Logo,保暖 吸氧 静脉补充加温的液体或血液 加温毯对病人进行外部保温 在患者大动脉处安置加温水袋 同时与患者沟通, 嘱患者放松, 经上述处理体温过低可得到缓解,低温寒战处理,Company Logo,药物治疗。 阿片类药物：包括吗啡、度冷丁和芬太尼，

16、其中度冷丁效果最好，这与度冷丁作用于阿片K受体有关。 曲马多：制止术后寒战效果好，而且对呼吸、循环功能影响小。曲马多使用剂量为1mg/kg iv。,低温寒战处理,Company Logo,术中知晓,术中知晓可分为两类：即有痛觉知晓与无痛觉知晓，前者术后问题较多，无痛知晓的发生率为高。 术中知晓的患者可能存在听觉、 视觉及不同程度的疼痛，而在应用肌肉松弛药的情况下，患者处于完全麻痹的状态，会感到恐惧、焦虑、无助,Company Logo,原因 麻醉过浅、 麻醉药用量不足、 麻醉设备失灵或操作不当以及个体差异所导致麻醉药用量不足等方面有关 手术种类，术中知晓较多见于腔镜手术（8.80%） 、心脏手术（3.33%）以及烧伤整形手术（1.67%） 。肯定知晓发生率为 1.0%，可疑知晓发生率为8.0%，总知晓发生率为9.0%,术中知晓,Company Logo,护理要点 术前一天病房访视，主动向患者讲解气管内全身麻醉的全过程及重要性，缓解患者紧张情绪，取得患者的信赖 在与患者的交谈中，要密切关注患者的情绪，做好备案记录，提醒麻醉医护人员在术前、术中要加倍注意言谈举止 术后做好心理护理，予以有效的心理安慰，向患者解释术中发生情况，以尽可能减轻或消除术中知晓给手术患者带来的精神伤害、 心理障碍等不良后果 一旦怀疑患者术中知晓，需