急性冠脉综合征治疗策略.ppt

1、,急性冠脉综合症救治,梁羡方 人民医院心内科,急性冠脉综合征（acute coronary syndromes, ACS）,是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 分 类： 非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛(UAP) ST段抬高的心肌梗死(STEMI),血管完全闭塞,心肌酶谱,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血

2、管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,P0.01,P0.01,NSTEMI危险性并不低于STEMI！ 院内死亡率 / 1年死亡率,Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe,一、院前急救,1、舍下含服硝酸甘油 2、嚼服阿司匹林300mg 3、十八导联ECG 4、静脉通道 5、必须有一个能提供除颤的入院前急救 系统（救护车均装备一台除颤器）,1）救护车上有医生； 2）入院前转运长达90min； 3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。,院

3、前溶栓,1）休克症状； 2）心衰（肺充血） 3）心率100次/分； 4）收缩压100mmHg。,运送到心脏介入中心,二、急诊科的初步诊断与治疗,1、处理重点 1）10min完成临床检查 2）18导联心电图 3）进门溶栓“少于30min” 2、检查/定性与危险性确定 1）心电图变化 2）心肌坏死标记物 3）监护,一、非ST段抬高型的 治疗策略,Anti-thrombin agents 抗 凝 Anti-platelet agents 抗血小板 Statin 他汀类降脂药 Anti-ischemic agents 抗缺血 Coronary revascularization血运重建,A治疗策略,5

4、类治疗,冠心病治疗的ABCDE法则,A:ASPIRIN .ACEI 类药物. B(B-BLOCK) BP C 调脂治疗.如他汀类药物.CIGRAT D血糖控制.DIET E 运动疗法.EDUCATION,抗缺血治疗,目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。 硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷. 受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低1015。是四大金刚之一，另外的三大金刚、他汀类和类药物,调脂治疗,作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展 LDL-C是冠心病的独立预测因素，也是降脂的首要目标 美国胆固醇成人教育计划中LDL-C的治疗目标：冠心

5、病：100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危险度很高冠心病患者则要求更高：70mg/dl（1.84mmol/l） 他汀类药物是革命性药物，与spirin一样，突停药更大危害，例子,抗凝治疗,低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（克赛、速碧林、法安明等）,血小板环氧化酶抑制剂,Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70，用于冠心病的一级和二级预防 ：75325mg/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率最低 325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。 如有Aspir

6、in过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。 2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治疗指南建议： Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药 IA,中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38%* 卒中: 14%* 对阿司匹林长期应用的重要性认识不足 阿司匹林剂量应用不足,* IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（ 75mg以下）,阿司匹林长期使用最佳剂量100mg,小

7、剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P0.0001,“对来就诊的患者, 我会开处方阿司匹林, 并叮嘱其坚持长期服用”,尚有50的患者未从他们的医生那里 获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告,ADP受体拮抗剂,药物：氯吡格雷 作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。 口服吸收迅速（小时可达高峰）。首次负荷剂量 300mg，维持量75mg。,200

8、7 ESC NSTE-ACS指南：给予氯吡格雷更强推荐,血小板GPb/a受体拮抗剂,药 物：阿昔单抗、拉米非班、替罗非班 作 用：阻断纤维蛋白原和GPb/a受体的结合，其作用靶部位是血小板聚集的最后阶段。 适应征：目前主要在行介入治疗高危ACS患者使用，不适用于保守治疗的低危ACS患者。 缺 点：价格昂贵，出血并发症为3.6，血小板减少症发生较为严重。,抗栓好还是溶栓好?,溶栓药物为一种纤维蛋白溶解剂，适用于富含纤维蛋白成分的“红血栓”。而无 ST 段抬高的 ACS 绝大多数为未完全闭塞的富含血小板的“白血栓”，当使用纤维蛋白溶解剂后，可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完

9、全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST 段抬高的 ACS 恶化为 STEMI ，甚至发生死亡。 众多国际大组临床试验证实，在无ST段抬高的 ACS 患者在使用溶栓药物与安慰剂的比较中，前者心肌梗死和死亡率明显增加!,ACS的血栓成份,血小板血栓与稳定血块,富含血小板白色血栓,血小板纤维蛋白红色血栓,顽固不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,溶栓无效(可能有害) 抗血小板有效,溶栓有效 抗血小板也有效,二、ST段抬高型ACS的治疗策略,再灌注治疗（reperfusion therapy）,分类：溶栓治疗和介入治疗,（一）溶栓治疗,溶栓是国内已普及的方法，治疗方便，不需要特殊器械和设备，有经验的内科医师即可

10、胜任。在基层医院也可广泛开展，可使AMI的病死率下降30，小时内闭塞血管溶栓再通率可达6080。,溶栓治疗,适应证： 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 起病时间 12小时(I类) 年龄？ ST段抬高，发病时间12-24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓治疗 (IIa) 禁忌证,禁忌症-怕出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； 不能控制的高血压（160/110mmHg）； 半年内TIA或脑血管病发作史； 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤

11、，严重肝、肾功能损害者。,常用三种溶栓剂开通率（90分钟） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72%,溶栓治疗,溶栓治疗成功判断,心电图抬高的ST段于2小时内回降 50%（1分） 胸痛2小时内基本消失（0.5分） 2小时内出现再灌注性心律失常（0.5分） 血清CK-MB酶峰前移（14小时内）（1分）,GISSI-1试验,11,712 例 STEMI患者随机分为链激酶组和安慰剂组。 链激酶组可显著降低死亡率（P=0.0002）,Lancet 1986; 1: 397-402,介入治疗,介入治疗,直接PCI 发病12h,如能在入院90内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接

12、PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI 发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI: (1)严重充血性心力衰竭; (2)有血流动力学紊乱或电不稳定性; (3)持续心肌缺血症状,右冠脉闭塞,PTCA,血管再通了,急诊PCI治疗的优点,梗死相关血管开通率可达5以上，TIMI血流达级者高达90 适应证广，禁忌证少 再闭塞率和缺血事件再发生率低，脑出血并发症几乎为零 PCI还可以帮助了解患者冠脉的解剖特点，为治疗提供更直观的依据,ACS的抗栓治疗策略(标准与现实),阿司匹林 300mg 首剂 之后 75-150 mg 氯吡格雷 300- 600 mg 首剂 PCI前 2 or 6h

13、r 75mg 肝素低分子肝素 所有病人 3-7天,溶栓 /保守,PCI,GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 PCI术前即刻 PCI术后12-36 h 肝素低分子肝素 术中视情况 术后视情况,阿司匹林 75-150 mg/d 氯吡格雷 75 mg/d 最好9 - 12个月,1年,终身治疗,Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR,阿司匹林 75-150 mg,计划行CABG者提前停氯吡格雷至少5天,基层医院的AMI再灌注治疗策略,患者由社区综合医院转至介入中心行急诊PCI的临床试验； 观察前往无心导管条件的社区医院就诊的AMI 患者比较三种再灌注治疗的效果： 1.就地静脉溶栓治疗 2.转院行直接PTCA 3.转院途中用SK溶栓，后行PTCA,PRAGUE临床试验,Eur Heart J 2000;21:823-831,PRAGUE Study,PRAGUE试验结论,AMI患者从社区医院到介入治疗中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI组30天病死率、再梗发生率均明显低于溶栓组，直接PCI组无脑卒中发生。 亚组分析显示，当病人发病时间少于3小时，在当地溶栓与转院PTCA的结果没有差异；但当发病时间在312小时之间，溶栓与转院PTCA组30天时的死亡率有显著差异。,时间就是心肌，时间就是