甲状腺癌术后TSH抑制治疗机理学习PPT

1、甲状腺癌术后TSH抑制治疗机理学习,中山市人民医院 普外二科 黄辉,Thyroid是脊椎动物非常重要的腺体，属于内分泌器官。在哺乳动物它位于颈部甲状软骨下方，气管两旁。人类的甲状腺形似蝴蝶.,甲状腺（thyroid gland),甲状腺（thyroid gland),一般结构,滤泡,滤泡间结缔组织：,壁,滤泡旁细胞,腔： 胶质,甲状腺球蛋白,滤泡上皮细胞,follicle,含丰富的有孔毛细血管,Thyroid gland,Thyroid Gland:Hormones and Iodine Metabolism,Brief descriptions,甲状腺激素Thyroid hormone 甲状

2、腺腺泡上皮细胞分泌与释放 胶质 主要成分Thyroid hormone 与含碘的甲状腺球蛋白thyroglobulin,TG 甲状腺储存的特点 细胞外（腺泡腔内）储存 储存量大 50120d,甲状腺激素的生物合成、分泌与调节,1 碘的摄取 碘泵(sodium-iodide symporter) 摄碘率甲状腺功能指标之一 2 碘的活化与雒氨酸碘化 甲状腺过氧化酶(thyroperoxidase,TPO) 3 耦联 4 释放 5 调节,甲状腺素和它的前体细胞: 结构 & 合成,Thyroid hormone synthesis,Secondary-,TPO,TPO,Thyroxine and it

3、s precursors: Structure & Synthesis,Thyroid hormone&Regulation of Th,药代动力学,1 T4血浆蛋白（主要为甲状腺结合球蛋白TBG）结合率高，99以上。 2 T3作用快而强，但T1/2短（1-2d)，T4作用弱而慢，但作用时间长（ T1/2,6-7d) 3 T4可在肝、肾、心、肌肉中在脱碘酶作用下转变成T3 4 T3/T4可通过胎盘屏障，可经乳汁分泌,药理作用,维持生长发育 促进蛋白质的合成及骨骼、中枢神经系统的生长发育 Thyroid hormone促进胎儿肺脏的发育 甲状腺激素缺乏 儿童 呆小症(cretinism) 成人

4、粘液性水肿(myxedema),促进代谢和产热 促进物质氧化，增加氧耗，提高基础代谢率，使产热增多 甲亢时 基础代谢率升高 甲低时 降低 （3）心血管 提高机体对儿茶酚胺的反应性，提高交感肾上腺系统的感受性,GOITER,pp,mRNA前体,mRNA,效应,T3,T3,T3,T3,T3,T4,T4,PB,Mechanisms of thyroid hormone,基因作用 甲状腺激素受体 非基因作用,临床应用,主要用于甲状腺功能低下的替代疗法，需终生治疗 1 .Cretinism(呆小症) 及早治疗，应在生后3个月以前给药，否则难以奏效 2. Myxedema（粘液水肿） 3.单纯性甲状腺肿

5、外源给TH，抑制TSH过度分泌，缓解腺体的代偿性增生。 结节常不能消失，需手术 4.甲状腺癌术后的抑制和替代治疗,不良反应,甲亢症状 老年患者和心脏病患者可发生心绞痛和心衰 一经发现立即停药，用受体阻断药对抗，停药一周后再从小剂量开始用药,二、碘及碘化物,复方碘溶液Lugols solution、碘化钾、碘化钠 药理作用 不同剂量的碘化物对甲状腺功能产生不同的作用 1 小剂量 合成TH的原料 2 大剂量 抑制TH的释放 大剂量碘的抗甲状腺作用快而强，12d起效，1015d达最大效应 因腺泡内碘离子浓度达到一定程度时，细胞摄碘降低，胞内碘离子浓度下降，从而失去抑制TH合成的作用，故碘化物不能单独

6、用于甲亢内科治疗,一碘酪氨酸（monoiodotyrosine，MIT）和二碘酪氨酸（diiodotyrosine，DIT）。,临床应用,1 预防甲状腺肿 2 甲亢的术前准备 因大剂量碘抑制TSH使腺体增生的作用，使腺体缩小变韧，血管减少，利于手术的进行 3 甲状腺危象thyroid storm or thyroid crisis,不良反应,1 慢性碘中毒症状 口内金属味、喉部不适、鼻窦炎、眼结膜炎、唾液分泌增多等 2 过敏反应 严重者有喉头水肿 3 诱发甲状腺功能紊乱 长期或过量应用碘剂可能诱发甲亢 另一方面也可能诱发甲减和甲状腺肿 4 碘可通过胎盘屏障和经乳汁泌出, 放射性碘radioio

7、dine 临床用的放射性碘为131I，其T1/2为8d 药理作用 利用甲状腺高度摄碘能力， 131I可被甲状腺摄取。 131I主要产生射线和少量射线， 射线射程2mm，故辐射损伤一般局限于甲状腺内，且增生细胞对射线敏感，故选择性强，起到类似部分甲状腺切除手术作用,临床应用 1 甲状腺摄碘功能检查 用其射线可在体外测得特点。 甲亢时3h摄碘率30-50%,24h45-50%,摄碘 高峰时间前移 2 甲亢 适用于不适合手术或术后复发或对硫脲类过敏者 20岁以下病人、妊娠及哺乳妇女及肾功不良者慎用 使用中严格掌握剂量和注意观察不良反应 3 DTC 手术+131I清甲+TSH抑制治疗模式使DTC的复发

8、率和病死率明显降低。,DTC概述,分化型甲状腺癌在所有类型甲状腺癌中约占95%，其主要包括了甲状腺乳头状癌以及甲状腺滤泡癌。 分化型甲状腺癌恶变程度相对较低，生长稍缓，故患者生存期长，死亡率低，预后相对好。,为什么甲状腺癌术后的病人需要补充甲状腺素制剂,1、甲状腺癌术后的病人由于手术切除了大部分或全部的甲状腺。术后多数会发生甲状腺功能减低，需要甲状腺激素制剂的替代治疗或抑制性治疗。 2、甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素TSH的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。 3、术后口服甲状腺激素对预防复发和治疗晚期甲状腺癌有一定作用。研究表明长期T4抑制性治疗可以明显改善病人的预

9、后，是治疗甲状腺分化型癌的标准方法。,TSH抑制治疗的目标,TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的副作用、提高生存质量，制定个体化治疗目标。,TSH抑制治疗机制,8.Brabant G. J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1167-1169.,（-）,外源性L-T4,TSH,癌肿,（-）,DTC患者的肿瘤复发危险度分层,TSH抑制治疗的副作用风险分层,L-T4起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。,推荐2-28,推荐级别：B,其他方法： 按照体重计算 按瘦体重计算 按照体重结合年龄计算 按照治疗前TSH浓度计算的方法,TSH抑制治疗的不良反应：,亚临床功能甲亢 易疲劳、上肢肌力降低、腹泻、呕吐、神经系统兴奋症状、多汗、潮红、 体重减轻 .骨质疏松： 由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松症的危险因素，因此绝经后DTC患者在TSH抑制治疗期间，应接受骨质疏松症初级预防：确保钙摄入1000mg/d，补充维生素D400-800U（10-20ug）/d。 .心血管系统疾病 .糖脂代谢异常,Conclusion:,TSH抑制治疗已经是DTC术后管理的重要组成部分，但T