止凝血理论及临床应用PPT幻灯片

1、1,中国医科大学 附属第一医院 宋鉴清,止凝血检测指标的临床应用,2,普遍关心的几个问题：,1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？ 2、高凝状态的病人，用什么指标判断？ 3、APTT延长，一定是出血风险吗？ 4、D-二聚体高，怎么解读？,3,4,5,沉寂的“杀手”,住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,6,发病率,外科手术（美国） 每千人口中每年有1.6例有症状DVT 每年新发DVT60万例 (2005年),髋、膝关节置换术 50% 妇科手术 30% 腹部外科 20%,50%以上的DVT发生并无症状

2、,7,1. 2. ,7,8,静脉血栓栓塞 (VTE),9,高凝状态,恶性肿瘤 妊娠和围产期 雌激素治疗 创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术 炎性肠道疾病 肾病综合征 脓毒血症 易栓症,血管壁损伤,创伤或手术 静脉穿刺术 化学刺激 心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术 动脉粥样硬化症 留置导管,循环淤滞,房颤 左心室功能障碍 活动受限或瘫痪 静脉机能不全或静脉曲张 肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,Virchow（维柯氏三角）：显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中的作用。,VTE发生的危险因素,Rudolf Virchow (1821-1902)

3、,10,与静脉血栓相关的内科因素, 严重呼吸系统疾病 制动 脓毒症 重度子痫前期 接受化疗的患者 进入ICU的患者 长距离旅行 肥胖和代谢综合征 ,11,与静脉血栓相关的外科因素, 普通外科 血管外科 妇科 泌尿科 腹腔镜 肥胖 胸外科 冠状动脉分流手术 癌症术后 髋关节置换术 髋关节骨折, 膝关节置换术 膝关节内窥镜检查 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 烧伤,血栓风险更为严重围手术期的抗凝实验室密切监测,12,不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性,ACCP抗栓及溶栓治疗 循证医学临床实践指南 （第10版-2016）,NICE降低院内 静脉血栓栓塞症风险指南

4、（2010）,SIGN静脉血栓栓塞症 预防及管理 （2010）,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 (2016),ACCP ：美国胸科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所,NCCN （2012）,SIGN：苏格兰院际指南网 NCCN：美国国立综合癌症网络,中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2016）,13,（美国ACCP-10抗栓指南） 共有 30条推荐意见,14,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南,-中国实用外科杂志,2016,5:36(5),中华医学会 外科学分会,15,Caprini风险评估模型历史悠久,A. Caprini, et al. The Amer

5、ican Journal of Surgery 2010; 199: S3S10. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,JosephA. Caprini,16,VTE的危险因素包括:易栓倾向和获得性危险因素,17,1密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍，可根据患者凝血功能指标调整剂量。 2普通肝素用药期间对年龄75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血活酶时间（ac

6、tivated partial thromboplastin time，APTT）以调整剂量。 3. 低分子肝素：对于严重肾功能不全患者建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率30 mL/min的病人，建议减量。 4每23天监测血小板计数，警惕肝素诱导的HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板计数下降，应立即停用肝素类药物。,-中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南-2016,18,止凝血的动态平衡机制,血管壁 血小板 凝血因子 抗凝系统 纤溶系统,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,19,出凝血检测的临床意义,(一) 术前常规检查( 保证手术安全，消除医疗隐

7、患 ) (二) 检验前质量控制 (三) DIC 诊断与分期，疗效观察 (四) 血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态 ) (五) 药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗 ),20,能回答临床问题的主要实验室指标,PTAPTTFIBTT D-dimerFDP 凝血因子 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 狼疮抗凝物 肝素诱导的血小板减少症抗体 血小板聚集试验 血栓弹力图,21,样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键 各国协会指导方针,止凝血检测的分析前质量控制,US Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) guidelines Europe

8、an Concerted Action against Thrombosis (ECAT) French(GEHT) there is a trend to an international standardization,22,注: 注意遵守采血顺序的要求,血培养瓶,血凝管,SST血清 分离胶管,血清管,PST血浆 分离胶管,血浆管,血常规管,血糖管,血沉管,采血顺序,弃去第一毫升血，或不适用第一个抗凝管 风险：存在组织型促凝血酶原激酶,23,样品采集-1,外周静脉取血，通常是尺骨的静脉 针头直径0.7-1mm (19 - 22 gauge) 静脉血采集于含枸橼酸抗凝剂的采血管中， 抗凝剂与

9、血液的比例为1:9,24,最佳采血时间：上午7-9时 除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素) 日间变异和食物摄入可改变一些参数 (fibrinolysis, fibrinogen) 最佳采血状态 休息体位,无创伤静脉穿刺 体位会对某些检测项目有影响,样品采集-2,25,样品采集-3,确保血流快且匀速 风险: 如太慢，可能会发生凝血 如太快，可能会破坏血小板 风险: 如抽血量少，抗凝剂与血液比例不正确,标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次，使静脉血与枸橼酸钠混匀 风险：如未马上或充分混匀，标本会发生部分凝血 风险：如震动过于剧烈，会破坏细胞,压力 止血带、袖口不要过紧，1分钟:纤维蛋白

10、原会增高 3分钟：PT, APTT和TT缩短，抗凝血酶和因子升高,26,27,肉眼不可见的微小凝块,案例分析,28,样品运输,平稳 不加冰块 风险: 激活凝血，缩短凝固时间 采集后1小时内离心,29,APTT时间缩短？,案例分析,30,31,风险识别、评估与控制表（检验前管理组）,32,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,33,出凝血分析第一步,病史,体征,实验室指标,34,出凝血分

11、析第二步定位,35,血小板,数量：血常规 功能：, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,36,诊断步骤,血小板计数 外周血涂片（数量，形态） *EDTA诱导血小板减少症 血小板聚集功能 出血时间,37,出血时间延长合并 血小板计数,减少,血小板减少,原发性/继发性 血小板减少症,正常,血小板功能缺陷,遗传性/获得性 血小板功能缺陷,某些凝血因子缺乏,遗传性/获得性 vWF缺陷,血管性血友病,遗传性/获得性 低（无）纤维蛋白原,低（无）纤维蛋白原血症,增多,血小板增多,原发性

12、/继发性 血小板增多,原发性血小板 减少性紫癜,血小板无力症,常见一期止血缺陷筛检结果分析,38,广州市民在一次例行体检中发现血常规中血小板计数仅为29109/L,被认为处于极度危险状态，被迫做骨髓穿刺检查，排除了血液病。 再复查血小板正常 ,案例分析,EDTA依赖的假性血小板减少EDP,39,正常止血过程,血小板粘附于内皮下胶原组织、,血管收缩反射,基底膜上，并聚集（堵塞伤口止血）,释放组织凝血活酶,进一步发生粘性变性，并释放：,血管收缩, 5-HT 、肾上腺素,进一步增强,儿茶酚胺,血管伤口闭合，缩小,血流减慢出血减少,内源性凝血开始,外源性凝血开始, 血小板3因子,凝血酶,纤维蛋白, A

13、DP,可逆性血小板聚集,不可逆血小板血栓,不可逆纤维蛋白血栓,血块收缩,（第一相聚集）,（白色血栓）,（红色血栓）, 血栓收缩蛋白,结构重排,血小板向连接点,挤出细胞间液,发生内在收缩,血管损伤,一期止血,二期止血,止血、血栓形成,40,凝血因子的凝血过程,瀑布学说： 凝血因子的活化 凝血酶的生成 纤维蛋白的形成 三条途径： 外源、内源、共同途径 凝血过程：凝血过程分为三期： 第一期：凝血活酶形成。 第二期：凝血酶形成。 第三期：纤维蛋白形成。,41,正常凝血机制,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,X,凝血酶原,V,Va,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白,凝血共同途径,XII,XIa,X

14、I,IX,IXa,VIII,VIIIa,XIIa,内源性凝血途径,活化部分凝血活酶时间 (APTT),组织损伤,TF,VII/TF,VIIa / TF,凝血酶原时间 (PT),外源性凝血途径,42,43,反映凝血因子含量和功能的试验,44,凝血酶原时间 (Prothrombin time， PT),45,【报告方式】 1PT时间（秒）： 比正常参考延长秒有临床意义 2凝血酶原时间比值(PT ratio，PTR)： 被检血浆PT(s)/正常参比血浆PT(s) 参考值为1.000.15,46,3国际标准化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PT

15、RISI 口服抗凝药的监测：不同情况下抗凝治疗要求不同，一般INR 2-3,国际敏感度指数 （international sensitivityindex）,47,【临床意义】 外源凝血系统常用的筛选试验 延长： 先天性凝血因子、V、X减少及纤维 蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白原血症) 获得性凝血因子缺乏 循环抗凝物质增多等 缩短： 见于高凝状态(DIC早期)及血栓性疾病 INR：监测口服抗凝剂用量的首选指标,48,一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法令，每天2.5mg，已经一年多，定期在医院监测凝血功能，国际标准化比值（INR）在2.0-2.5之间波动，一直很稳定。 今天到医院检

16、查INR为3.1。临床医师向检验科反应情况，认为PT-INR有问题，数据忽高忽低，让人不可信。,案例分析,原因分析：患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在 当地医院输液头孢菌素类抗生素。,49,活化部分凝血活酶时间 (APTT),50,【报告方式】 1APTT时间（秒）： 比正常参比血浆延长10秒或高于参考值 上限有临床意义 2APTT时间比值(APTT ratio)： 被检血浆APTT(s)/正常参比血浆APTT(s),51,【临床意义】 内源凝血系统常用的筛选试验 延长：见于内源性凝血途径及共同途径的凝血因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子、(血友病) 血液抗凝物质（凝血因子抑制物、狼疮抗

17、凝物等）增多，肝素抗凝治疗。 缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病，肝素治疗的监测。,52,凝血功能病例分析基础：PT和APTT,病人血浆 +PT试剂,病人血浆 +APTT试剂,12,APTT：对 相关因子缺乏， 普通肝素和狼疮 抗凝物敏感，与 低分子量肝素无 相关性。,PT：对相关因 子缺乏和华法令（ 维生素K拮抗剂） 敏感。其中INR仅 用于维生素K拮抗 剂的监测，与其他 疾病无关。,7,11,9,8,10 5 2,纤维蛋白(血浆凝固),（血浆流动状态）Fib,PT : 试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。 维生素拮抗剂（华法令）：抑制因子2、7、9、10、PC、PS的活化，

18、 对已经活化的因子无效。 肝素：灭活因子2a、10a。 狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9和8的复合物，10和5的复合物，都需要磷脂的参与），功能：消灭磷脂。,53,案例分析,凝血因子检测减低?的陷阱,APTT,54,APTT延长实验室分析,血友病，血管性血友病、凝血因子缺乏,孵育试验 37，12h,F未完全灭活有残留,AHA,F完全灭活 无残留,HA抑制物,纠正,纠正,纠正,55,56,因子平行试验,57,因子抑制物检测 筛选实验和混合纠正实验,病人血浆 PT 和/或APTT延长,+,正常参考血浆,1 份,1 份,+,单个凝血因子下降到约40%以下时凝血时间延长。在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。,混合纠正实验: -无孵育或 37C孵育2小时 -重复混合标本PT 和/或 APTT,没有纠正 怀疑有抑制物存在 (LA或特异因子抑制物),纠正 怀疑因子缺乏,58,凝血酶时间测定（thrombin time，TT）,临床应用： 1.凝血共同途径的