急性脑梗塞护理查房1课件

急性脑梗塞护理查房神经内科护理诊断、措施及评价既往史、基本资料现病史辅助检查诊断及治疗现病史患者张家梁，男性，63岁因突发右侧肢体无力伴言语不清6小时入院。患者6小时前起床时突然出现右侧肢体活动不利，表现为右上肢抬举力量下降，右手持握力量下降，右侧下肢站立、迈步不稳，口角歪斜，言语含糊，吐词不清，无明显听理解障碍，无头痛及吞咽困难，无大小便失禁。查体：神志清楚，轻度构音障碍，右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌张力低下，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，右侧肱二头肌反射、膝反射减弱，右侧肢体针刺痛觉减退，右侧巴氏征阴性。

现患者心理、睡眠、二便正常，饮食可，血压偏高，收缩压一般在170mmHg以上，四肢肌力5级，能自行行走。既往史吸烟饮酒多年，否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史辅助检查急诊头部CT：左侧基底节区缺血灶头颅MRI:多发腔隙性脑梗塞，左侧半卵圆中心、侧脑室旁及左侧颞叶多发病灶为急性期脑梗塞抽血：10.6葡萄糖高为8.4mmol/l,10.8葡萄糖高为6.68mmol/l，甘油三酯高为1.99mmol/l.诊断及治疗诊断：急性脑梗塞治疗：丹红：活血化瘀，通脉舒络长春西汀：增强腺苷额神经保护作用，改善大脑缺氧耐受力依达拉奉：清除自由基硫酸氢氯吡格雷片：抗血小板聚集阿托伐他汀、普罗布考：稳定斑块、调解血脂马来酸左旋氨氯地平、替米沙坦片：调节血压注射用乙酰谷酰胺：促进神经细胞代谢，改善脑功能单唾液酸四己糖神经节苷脂纳：促进神经重塑护理诊断焦虑：与担心愈后有关语言沟通障碍：与患者吐词不清有关跌倒与坠床：与患者行动不便有关自理能力缺陷：与患者活动不便有关躯体移动障碍：与患者右侧肢体无力有关护理措施1、心理护理：多与患者沟通，树立患者治愈疾病的信心。2、24H留陪伴，防止跌倒及坠床。护士及时巡视病房，发现异常及时告知医生。3、可指导患者握持轻便简单的日常生活用品。可将床旁铃置于患者能按到的地方，有事及时按铃通知医护人员4、训练患者练习简单的语句，帮助患者语言功能的恢复5、适当床上肢体活动锻炼6、遵医嘱用药7、健康宣教：戒酒戒烟，生活习惯良好护理评价心理正常，无焦虑现吐词发音正常，沟通正常无跌倒、坠床发生生活自理能力完全恢复现患者肌力5级，能正常行走脑梗塞概念病因病理临床表现辅助检查诊断要点治疗护理概念由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状。分类依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。最常见的病因脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎及其他少见原因（药源性、血液系统疾病、肌纤维发育不良等）脑栓塞为心源性和非心源性栓子腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等危险因素高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它病理生理

脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎基底动脉系统约为20%。闭塞好伐的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及椎基底动脉等。脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死。研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过6小时。临床表现一般特点：动脉硬化所致者中老年多见、动脉炎所致者中青年多见常在安静或休息状态下发病，部分病人有前驱症状，如麻木、无力等。神经系统局灶症状多在发病后10h或1~2d达高峰。大部分病人意识清楚，当发生在基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍。颈内Ａ系统椎－基底Ａ系统临床分型(牛津郡社区卒中研究分型)临床表现牛津郡社区卒中研究分型（

OCSP）由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h内）迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP将缺血性卒中分为：完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死等4种亚型。分型颈内Ａ系统一过性黑蒙同侧失明对侧中枢性面舌瘫及偏瘫对侧偏身感觉障碍失语椎－基底Ａ系统眩晕平衡失调共济失调吞咽困难构音障碍病侧动眼N麻痹偏盲视力↓对侧偏瘫牛津郡社区卒中研究分型完全前循环梗塞：提示大脑中A近段主干、大面积梗塞部分前循环梗塞：提示大脑中A远段主干、分支中小梗塞后循环梗塞：提示椎基底A及分支梗塞腔隙性梗塞：提示基底节、脑桥等腔隙梗塞1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和或感觉障碍2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限

OCSP临床表现OCSP临床表现3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎基底动脉综合征：同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍，双侧感觉运动障碍，双眼协同活动及小脑功能障碍，无传导束或视野缺损等。4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙性综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。辅助检查

CT

24-48h后低密度影MRI数小时即可检出血尿常规,血糖血脂等。脑血管造影多普勒超声颅内外血管检查内科综合治疗加强护理，防止并发症维持生命，对症支持治疗危险因素的干预管理调控血压，保证脑灌注压治疗心脏病，防止脑栓塞改变生活习惯，控制高血脂症其他：糖尿病、高同型半胱氨酸血症等调控血压，保证脑灌注压理想Bp＜140/90mmHg早期Bp220/120~180/110mmHg观察早期Bp＞220/120mmHg缓慢降压恢复期常规治疗防治心脏病，防止脑栓塞定期检查，早期发现，及时治疗抗血小板聚集药物的使用改变生活习惯，控制高脂血症减重减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入药物治疗：阿乐片、力平脂胶囊其他糖尿病：低糖饮食、降糖药高同型半胱氨酸血症：

VitB6片+叶酸片联合应用特殊治疗1、脑保护治疗2、营养脑神经治疗3、溶栓降纤治疗治疗4、抗血小板聚集治疗5、外科治疗1、脑保护治疗1）卧床休息2）避免引起颅高压的因素：咳嗽、便秘、发热、激动等3）脱水剂的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等2、营养脑神经治疗1）脑蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等2）脑苷肌肽类：芙欣泰等3）维生素类：VitB1+VitB12等4）神经增长因子：单唾液酸四己糖神经节苷脂等3、溶栓降纤治疗1）溶栓治疗＜6h使用尿激酶、纤溶酶等2）降纤治疗

6~72h使用降纤酶、巴曲酶等4、抗血小板聚集治疗1）阿斯匹林的应用：48h内尽早使用2）肝素钠、低分子肝素钠的应用5、外科治疗1）开颅减压2）部分脑组织切除恢复期治疗康复锻炼预后脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症腔隙性梗塞：预后良好，易复发脑栓塞：病死率为15~25%，预后极差，后遗症严重1、密切观察病情变化及每4小时测量生命体征情况，及时巡视病房，发现异常，及时告医生。2、做好病人的皮肤护理，鼓励每2-3小时翻身，防褥疮。3、

洗澡，入厕等活动时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助防止跌倒及摔伤等发生。护理措施护理措施4、意识状态观察5、颅内压增高6、血压观察脑梗死患者多无高血压病史，卒中后血压升高通常不需要紧急处理，除非血压过高，可适当使用降压药，使血压维持在比病人病前稍高的水平，血压低者可遵医嘱给予补液或适量药物以升高血压，以免引起脑灌注压降低，导致脑缺血加剧7、用药观察（１）静脉应用扩血管药物时，滴速宜慢，每分钟３０滴左右，并注意血压变化。（２）使用改善微循环药物，如低分子右旋糖苷，可有过敏反应，如发热、皮疹等

（３）用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，注意有无出血倾向；口服阿司匹林者应注意有无黑便情况。护理措施8．心理观察护士应善于察言观色，主动关心病人，嘱家属多给予病人物质和精神支持，树立病人战胜疾病的信心。9.观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点；是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘、定期查肾功能。护理措施一、活动指导１．活动量要循序渐进，尽量自己完成生活自理活动，如进食、穿衣、入厕等，以增自我照顾的能力和信心2.平时适度参加一些体育活动，以促进血液循环3.早晨睡醒后不要急于起床，最好安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。健康教育二、心理指导：1、多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；2、向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。健康教育三、饮食指导：1、指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。2、控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿、适量增加蛋白质，每天摄入1克以上的钙、多食鱼类，特别是海鱼，每日要吃一定量的豆制品，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。要经常饮水，尤其在清晨和晚间。这样可以稀释血液，防止血栓的形成。健康教育四、出院指导：1、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。2、坚持按时服药，巩固疗效。注重保持皮肤清洁。3、定期复诊,定期到医院复查血糖、血脂和血压健康教育谢谢！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2