抗凝治疗在复发性流产中的应用课件.ppt

1、抗凝治疗在复发性流产中的应用,妇科：李清醒、谯利,复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3次及以上的自然流产,多数专家认为,连续发生2次流产的应予以重视,复发性流产是导致育龄女性生育失败的主要原因之一,不同地区、不同阶层及不同年龄的统计结果显示，发生2次以上的流产的患者约占育龄女性的5%，3次以上者占1%2%，且该病的复发风险随流产次数增加而上升。,定义,复发性流产,询问病史,明确流产发生的孕周及其特征,早期复发性流产,晚期复发性流产,解剖因素,夫妇染色体异常,不良环境及生化习惯,内分泌异常,感染因素,血栓前状态,免疫功能异常,流产物为新鲜胚胎组织或有生机儿,胚胎停止发育或胎死宫内,子宫颈机能不全

2、或 子宫畸形,血栓前状态、感染、羊水及脐带、内分泌、遗传及免疫因素,复发性流产病因复杂多样，缺乏特异性临床表现，多数患者同时存在多种致病因素，若检查项目不全面，未能及时给予相应治疗，将可能导致再次妊娠失败，但全面筛查涉及的检查项目繁多，不仅耗费时间，且费用昂贵，因此，临床实践中可以根据流产发生妊娠时长及胎儿状况作为判断依据，适当缩小筛查范围，选择适当、必要的检查项目,近年来，经过临床实验，更多学者认为： 遗传性血栓前状态及获得性血栓前状态都是自然流产的高危因素：抗凝治疗是针对血栓前状态有效的治疗措施。,易栓症的定义,由于抗凝蛋白,纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在 获得性血栓形成高危因素 而易发生

3、血栓栓塞的一类疾病,高凝状态 易栓症 血栓前期状态,易栓症,遗传性易栓症,获得性易栓症,抗凝血酶-缺乏(AT-缺乏) 蛋白C缺乏(PC缺乏) 蛋白S缺乏(PS缺乏) 因子 Leiden(FLV)突变 抗凝血酶缺乏 异常纤维蛋白原血症 纤溶酶原G20210A变异 高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氧叶酸还原酶基因突变,遗传性易栓症,获得性易栓症,生理性高危因素 高龄,吸烟，肥胖，妊娠 病理性高危因素 糖尿病，肝肾疾病，慢性消耗性疾病，脂质代谢异常，急性脊髓损伤或下肢瘫痪糖尿病，高血压，静脉血栓家族史 产科高危因素 子痫前期，FGR,死胎，复发性流产 免疫高危因素 抗磷脂综合征，SLE，特发性血小板减少

4、 医源性高危因素 ivf-et术后，OHSS，口服避孕药，围手术期，制动超过3天,易栓症,凝血-抗凝机制或纤溶,子宫螺旋动脉或 绒毛血管微血栓形成,1.胎盘绒毛间隙纤维蛋白沉积 2.胎盘血管小血栓形成 3.蜕膜血管纤维素样坏死,胎盘灌注不良甚至梗死,不良妊娠结局,易栓症,复发性流产 羊水过少 FGR 子痫前期 胎盘早剥 死胎 深静脉血栓形成 肺栓塞,8-10周 之后,脐带-胎盘循环血流增加 胎盘开始替代卵黄囊 成为胚胎供血的唯一途径,子宫螺旋动脉 与胎盘绒毛间隙 相互接触,卵黄囊动脉 血流信号消失,母体抗凝因子缺陷 在8周前对胚胎多不产生明显影响 不良妊娠多发生于妊娠8-10周之后,药物有那些

5、?,低分子肝素 抗血小板药 其他,遗传性易栓症 血栓家族史或既往史 不良妊娠史:复发性流产、死胎、死产史 SLR、抗磷脂综合征 产科合并症：妊娠期糖尿病、子痫前期、FGR、羊水过少 妊娠合并心脏换瓣术：风心病,低分子肝素 治疗指征,2020/9/14,15,可编辑,易栓塞预防性用药,药：那屈肝素钙（4100U） 达肝素钠（5000U） 量：1支 时间：妊娠全期，持续至产后6周 一般用到怀孕12周,易栓塞治疗性用药,药：那屈肝素钙（4100U） 达肝素钠（5000U） 量：2支 时间：妊娠全期至产后612周 分娩前12小时停 顺产后46小时/剖宫产后6-12小时重新开始,DD聚体,一个特异性的

6、纤溶过程标记物,反映纤维蛋白溶解功能,应用于 血栓性疾病的诊断 溶栓疗效的观察,DD聚体全孕期参考值 （武警广东总医院 陈建明）,单位:mg 未孕：0-0.55 孕35周:0-3.5,药：那屈肝素钙（4100U） 达肝素钠（5000U） 量： 12周前：DD 0.75-1.5mg 1支 DD 1.5-3.0mg 2支 DD 3-6mg 3支 12周后：DD 1.5倍 1支,易栓症 用药,DD 维持在0.3-0.5mg,低分子肝素不良反应,出血 1.98% 过敏 1.8% 血小板减少 0.11% 转氨酶升高 2% 骨质疏松 0.04%,低分子肝素停用指征,DD具体将至0.3mg/L APTT延长1.5倍 血小板低于原值30-50% 严重过敏 出血,低分子肝素使用禁忌症,过敏 严重凝血障碍 低分子诱导的血小板减少症 活动性消化性溃疡或出血倾向的器官损伤 急性感染性心内膜炎 (心脏瓣膜置换术所致感染除外),低分子肝素不推荐人群,严重肝肾功能损害 出血性脑卒中 难以控制的动脉高压,低分子肝素对胎儿及新生儿影响,不增加畸形率 不增加出血风险 不通过胎盘屏障不分泌乳汁中,抗血小板药,阿司匹林 波