血脂异常和脂蛋白异常血症PPT幻灯片

1、1,血脂异常和脂蛋白异常血症,湖南师范大学附属岳阳医院内分泌科 李振华副主任医生,Dyslipidemia,2,内 容,血脂异常的治疗,血脂异常的诊断与鉴别诊断,血脂异常的临床表现和实验室检查,血脂异常的分类方法,血脂和脂蛋白概论,3,中性脂肪 血脂,血脂、脂蛋白和载脂蛋白,类脂,血脂不溶于水或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，因此血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症,4,血脂、脂蛋白和载脂蛋白,Dyslipidemia,5,脂蛋白（Lipoprotein）的结构,脂蛋白：存在于血浆中，用于转运脂类。血浆中脂蛋白成微粒状，表层由少量的胆固醇、磷脂和载脂蛋白构成，核心主要为胆固醇

2、和甘油三脂,载,6,脂蛋白的分类,CM,超速离心法,7,各类脂蛋白区别,Dyslipidemia,8,血脂代谢：指的就是脂蛋白代谢过程。 包括：内源性途径、外源性途径和胆固醇逆转运途径 参与这一代谢过程的主要因素有：,血脂、脂蛋白及其代谢,载脂蛋白,脂蛋白受体,脂蛋白代谢酶,脂蛋白代谢,Dyslipidemia,9,胆固醇代谢,胆固醇在体内绝大多数被酯化成胆固醇酯并参与脂蛋白合成。 胆固醇主要用于合成胆酸、类固醇激素和维生素D，由肠道排出，肝肠循环。,食物 （小肠）CM,内源性胆固醇,胆固醇,胆酸,类固醇,维生素D,肠道,Dyslipidemia,10,甘油三酯代谢,外源性,内源性,外源性甘油

3、三酯主要构成CM 内源性甘油三酯主要构成VLDL， 甘油三酯是机体的恒定能量来源，储存于脂肪组织 脂肪组织中的脂肪可被脂肪酶分解为FFA和甘油，进入循环后供能,11,脂蛋白代谢外源性代谢途径,外源性代谢途径：指饮食中摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程,Dyslipidemia,12,乳糜微粒（CM）的代谢,主要功能：将外源性的甘油三酯运送到肝脏和脂肪组织,Dyslipidemia,13,脂蛋白代谢内源性代谢途径,内源性代谢途径：肝脏合成的VLDL转变为中间密度脂蛋白(IDL)和LDL；以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程,Dyslipidemia,14,极低密度脂蛋白（VLDL

4、）的代谢,LPL,FFA,在外周组织供能,LDL,内源性胆固醇 内源性甘油三酯,合成,VLDL,主要功能：将内源性的甘油三酯运送到肝外组织，向外周组织间接或直接提供胆固醇,FFA,FFA,在外周组织供能,FFA,是冠心病的危险因素 内源性甘油三脂含量最多的脂蛋白，占55%,IDL,Dyslipidemia,15,低密度脂蛋白（LDL）的代谢,LDL（主要含内源性的胆固醇）,VLDL,LPL,FFA,在外周组织供能,主要功能：将内源性的胆固醇运送到肝外组织,是导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白；胆固醇含量最多的脂蛋白约占50% LDL3为小而致密的LDL，具有更强的动脉粥样硬化作用,IDL,Dysli

5、pidemia,16,HDL的代谢：胆固醇逆转运途径,激活LPL,HDL,激活LCAT,CM,胆固醇酯进入 HDL内形成 球状HDL,VLDL,（磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶）,血胆固醇降低,分解,主要功能：将外周组织中包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏再循环或 以胆酸形式排泄,HDL具有抗动脉粥样硬化作用,合成,Dyslipidemia,17,脂蛋白代谢总结,18,各类脂蛋白的临床意义,CM：CM的代谢残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，可能与动脉粥样硬化有关。 VLDL：血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。 IDL：血浆IDL浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化。 LDL：是所有血浆脂蛋白中首要

6、的致动脉粥样硬化性脂蛋白，经过氧化或其他化学修饰后的LDL，致动脉粥样硬化能力更强。 HDL：是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,Dyslipidemia,Dyslipidemia,19,脂蛋白异常血症的病因及分类,病因：凡引起脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等均可导致血脂异常,Dyslipidemia,20,表型分类（了解）,Dyslipidemia,21,临床分类,Dyslipidemia,22,病因分类,原发性高脂血症： 大部分原因不明，散发性，为多基因与环境综合作用的结果，是代谢综合症的一种。 少数为基因缺陷所致的家族性疾病 家族性LP

7、L缺乏症 家族性ApoCII缺乏症 家族性高胆固醇血症（LDL受体缺陷）,Dyslipidemia,23,病因分类,继发性血脂异常,系统疾病,药物所致,糖尿病、肾病综合征、多囊卵巢 、库欣等,长期大量噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、受体阻断剂,Dyslipidemia,24,临床表现,（一） 黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底。,Dyslipidemia,25,临床表现,（二） 动脉粥样硬化,Dyslipidemia,26,实验室检查,包括血脂和血浆脂蛋白检查。 血脂检查：血甘油三酯（1.7mmol/L） 血浆胆固醇（5.2mmol/L） 高密度脂蛋白（0.7-2.0mmol/L） 低密度脂蛋白(3.

8、4mmol/L),Dyslipidemia,27,诊断和鉴别诊断,（一） 询问病史和查体。 包括家族史、饮食习惯、其他疾病史和用药史。查体注意黄色瘤和脂血症眼底。 （二） 重点对象： 有动脉粥样硬化病史者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有动脉粥样硬化族史者 有皮肤黄色瘤者 有家族性血脂异常者,Dyslipidemia,28,诊断标准,中国成人血脂异常防治指南（2016）,29,治 疗,治疗原则,根据（动脉粥样硬化性心血管疾病）ASCVD危险程度决定干预策略,降低LDL-C作为首要干预靶点,调脂首选他汀类药物,30,治 疗,治疗血脂异常的目的在于防止缺血性心血管疾病发生,血脂异常危险分层方案,

9、其他危险因素包括：高血压、吸烟、低HDL血症、肥胖、早发缺血性心肌病的家族史、年龄（男45,女55岁）,31,血脂异常患者开始启动调脂治疗及目标值,治 疗,Dyslipidemia,32,生活方式调脂,一日需要的总热量理想体重每公斤理想体重所需热量,增加有规律的体力活动； 限制酒精摄入； 戒烟； 限制盐的摄入；,33,药物调脂,1.他汀类：羟甲基戊二酰辅酶A （ HMG-COA） 还原酶抑制剂 目前临床上应用最广的、最重要的调脂药物 适应症：高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的混合型高脂血症、ASVCD 不良反应：耐受性较好 消化道反应如腹痛、腹泻、恶心、呕吐 出现肝脏转氨酶升高，且呈剂量依赖性

10、肌病：包括肌痛、肌炎、横纹肌溶解，可使肌酸激酶升高,34,药物调脂,2.贝特类：苯氧芳酸类 适应症：高甘油三脂、或以高甘油三脂为主的混合型高脂血症 不良反应： 消化道反应如消化不良、胆石症等 转氨酶升高 肌病，特别是联用他汀类药物时 禁忌症：严重肝病、严重肾脏病、孕妇、儿童、哺乳期 代表药物：非诺贝特、苯扎贝特,35,药物调脂,3.烟酸类：B族维生素类 适应症：高甘油三脂、或以高甘油三脂为主的混合型高脂血症 不良反应： 面部潮红、瘙痒 胃肠道反应 偶见肝功能受损、高尿酸血症等 禁忌症：慢性活动性肝病、活动性消化系溃疡、痛风、DM禁用 代表药物：阿昔莫司（乐脂平）,36,药物调脂,4.胆酸螯合树脂类：碱性阴离子交换树脂 适应症：高胆固醇血症及以胆固醇升高为主的混合型高脂血症 不良反应： 消化道反应如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘 代表药物：考来烯胺、考来替泊、考来维仑 5.其他类：依折麦布、普罗布考、鱼油、中药、以及新型调脂药物等。,37,药物调脂,治疗监测： 1、调脂过程一般是长期，甚至是终身 2、非药物治疗者，达标前每36个月复查血脂，达标后每612个月复查一次 3、药物治疗者，达标前6周内复查血脂、转氨酶、心肌酶，达标后612个月复查一次。如36个月内未达标的应调脂降脂药物，或者联合降脂药物，并在调整后6周内再次复查血脂、转氨酶、心肌酶。,38,其他治疗,